The physiotherapy performance in patients diagnosed with lung cancer

Trabalho realizado por:

Rayssa Soares Silva.

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Paulista, Campus Flamboyant, como requisito para obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia - Goiânia - 2011.

Contato: rayssa_gyn99@hotmail.com

Orientadores:

Xisto Sena Passos.

Professor Doutor em Medicina Tropical. Professor Titular do curso de Fisioterapia da Universidade Paulista, Campus Flamboyant, Goiânia – GO.

Letícia Firmino Rodrigues.

Professora Mestre em Fisiologia e Farmacologia. Professora Adjunta do curso de Fisioterapia da Universidade Paulista, Campus Flamboyant, Goiânia – GO.

Resumo

Introdução: Sabendo que o câncer de pulmão é um tumor de alta prevalência e apresenta elevada taxa de mortalidade, a fisioterapia torna-se um recurso indispensável como método paliativo, agindo para minimizar as consequências da doença e os efeitos do tratamento. Objetivo: O objetivo desse estudo foi descrever, através de uma revisão bibliográfica, os recursos e as técnicas utilizados pela fisioterapia respiratória em pacientes com câncer de pulmão. Métodos: Realizou-se uma revisão de literatura através de livros e artigos referentes ao tema exposto, selecionados no período de Março a Agosto de 2011. Resultados: Tanto as manobras de higiene brônquica associadas ao posicionamento no leito, quanto às técnicas de reexpansão pulmonar mostraram uma melhora significativa no quadro clínico dos pacientes durante o tratamento da doença. Conclusões: Verificou-se a urgente necessidade da produção de mais rigorosas investigações em busca de técnicas e recursos que podem ser empregados, minimizando os efeitos causados pelo quadro clínico do paciente.

Descritores: Tratamento, câncer de pulmão, fisioterapia respiratória


Abstract

Introduction: The lung cancer is a tumor of high prevalence and it has a high mortality rate, physiotherapy is an indispensable resource as a palliative method aims to minimize the consequences of the disease and its treatment effects. Objective: The goal of this article is to describe, through literature review, general health resources and techniques used for respiratory therapy in patients with lung cancer. Methods: The literature review is based on books and articles about lung cancer, March to August 2011 is the reference period chosen. Results: Both bronchial hygiene associated with positioning in bed and the techniques of lung reexpansion showed a significant improvement of up to 14% of patients during the treatment of disease. Conclusions: There is an urgent need to produce better and more rigorous investigations in search of techniques and resources that can be employed to bring an improvement in clinical status, including the relief of symptoms caused by the disease and by treatment.

Descriptors: Treatment, lung cancer, respiratory therapy


Introdução

Câncer é compreendido como um grupo de patologias malignas que se caracterizam por anormalidades do crescimento e descontrole celular, modificando o material genético.

Devido às dificuldades de diagnóstico precoce, pela falta de conhecimento dos pacientes, o câncer de pulmão passa a ser uma das neoplasias que apresenta a menor taxa de cura. Sabendo que o câncer de pulmão é um tumor de alta prevalência e apresenta alta taxa de mortalidade, a fisioterapia torna-se um recurso indispensável como método paliativo, agindo para minimizar as consequências da doença e principalmente, os efeitos do tratamento.

O programa a ser traçado pela fisioterapia deve abranger a todas as fases do câncer de pulmão, tanto na UTI como na enfermaria, com tratamento cirúrgico ou não, na recorrência da doença e principalmente como cuidado paliativo. Sendo necessário reconhecer em cada uma das fases, a necessidade do paciente, sinais e sintomas e o impacto desses nas suas atividades cotidianas, e a partir daí traçar a melhor e mais eficaz conduta para o paciente. Nesse contexto, a atuação do fisioterapeuta dentro de uma equipe multi e interdisciplinar mostra-se bastante efetiva para o sucesso do tratamento, por contribuir com um arsenal abrangente de técnicas e recursos que irão complementar os cuidados com o paciente.

Devido à escassez de informações na literatura e a falta de padronização de métodos avaliativos e de recursos a serem utilizados pela fisioterapia em pacientes oncológicos, bem como o desconhecimento dessa especialização tanto pelos os profissionais da saúde, como pelos próprios pacientes, torna-se uma tarefa difícil o acompanhamento fisioterapêutico, reduzindo assim a qualidade e a eficácia do tratamento contra o câncer. O objetivo desse estudo é descrever, através de uma revisão bibliográfica, os recursos e as técnicas utilizados pela fisioterapia respiratória em pacientes com câncer de pulmão.


Revisão da Literatura

Preconizando a necessidade de uma melhor compreensão do tema em estudo, este trabalho foi dividido em tópicos.


O câncer e sua localização

O câncer de pulmão, era visto como uma doença rara, transformando-se na doença neoplásica mais frequente e letal do mundo. Geralmente é proveniente dos brônquios e invade o parênquima adjacente bem como a pleura, parede torácica e estruturas mediastinais.

O tabagismo é a causa número um do câncer de pulmão – quase 90% dos casos. Quanto maior o número de cigarros e o tempo que uma pessoa fuma, maior o risco de câncer de pulmão. Se essa pessoa parar de fumar, o risco de câncer de pulmão diminui ano a ano, à medida que as células normais substituem as células anormais. Depois de 10 anos, o risco cai a um nível que é de 1/3 à metade do risco em comparação a uma pessoa que continua a fumar. O fumante passivo também tem maior risco de desenvolver câncer de pulmão. Outras causas para o câncer de pulmão são: radônio (gás radioativo do solo), e substâncias presentes no local de trabalho, como asbestos. Quando a exposição a uma substância que pode causar câncer se soma ao tabagismo, o risco se multiplica.

Os tumores de pulmão normalmente dividem-se em tumor de pequenas células e o de não-pequenas células. Os tumores de pequenas células se dividem e crescem mais rapidamente e, com frequência, quando é realizado o diagnóstico, já se disseminou para os gânglios linfáticos e/ou outros órgãos, enquanto os tumores de não-pequenas células tem um crescimento e disseminação mais lento. Os tumores de localização central produzem sintomas como tosse, sibilos, roncos, dor no tórax, escarros hemópticos, dispnéia e pneumonia. Os de localização periférica são geralmente assintomáticos. Quando eles invadem a pleura ou parede torácica, apresenta dor, tosse, dispnéia do tipo restritivo, ou seja, pouca expansibilidade pulmonar.


Incidência

O Instituto Nacional do Câncer, no ano de 2010, fez uma previsão para 2011, em que o número de novos casos de câncer de pulmão no Brasil seria de 27.630, sendo 17.800 homens e 9.830, mulheres. Atualmente, o câncer de pulmão é o que mais mata entre os cânceres no nosso país, representando um total de 13% entre todas as mortes por câncer (INCA, 2010)7. Esses dados deixam transparecer um sinal de sofrimento e morte que o câncer carrega consigo1. O câncer tem seu pico de incidência maior em pacientes em torno dos 60 anos, mas a realidade atual mostra-se bem diferente, observando o aparecimento da doença em indivíduos cada vez mais jovens, principalmente tabagistas.


Sinais e Sintomas

A tosse é um dos sintomas mais comuns, estando entre 45 a 75% dos casos relatados. O aparecimento de hemoptise está entre 27 a 57% dos pacientes. A dor torácica está presente em 27 a 49% dos casos de neoplasia de pulmão. Esse tipo de dor é frequentemente intermitente do lado do tumor, tornando-se intensa e persistente devido à extensão para mediastino, pleura ou parede torácica. O aparecimento de sibilos sugere obstrução do brônquio, enquanto que obstrução da grande via aérea produz estridor. Dispnéia está presente em aproximadamente 37% da população com câncer de pulmão, sendo bastante relatada na maioria dos casos.


Fisiopatologia

A célula cujo material genético alterado passa a receber informações erradas em suas atividades, denomina-se célula cancerosa. O tumor maligno forma-se nas células de revestimento epitelial de superfície ou glandular, que responde a células carcinogênicas. Devido a isso, as células cancerígenas começam a se proliferar em estruturas circunvizinhas de modo anormal e invasivo, e passam a dividir-se rapidamente, tendendo a uma agressão rápida e incontrolável, levando a formação de metástases. A neoplasia de pulmão cresce rapidamente de forma incontrolável, sendo na maioria das vezes, descoberta já em fase avançada, aonde o tratamento torna-se mais um método paliativo do que uma forma de cura.


Tratamento

Existem três tipos de tratamento: cirurgia, radioterapia e quimioterapia. No estágio I, o câncer está restrito somente em uma parte do pulmão e deve ser operado e removido, com chance de cura de até 75%; no estágio II, o tumor se disseminou para os gânglios linfáticos ou tecidos próximos; no estágio III houve uma disseminação mais extensa dentro do tórax; no estágio IV o câncer se disseminou para outras partes do corpo, órgãos e/ou estruturas. Nos estágios, II e III, a quimioterapia e a radioterapia devem ser associadas, com uma chance de cura de 30%. No estágio IV a quimioterapia é o tratamento de escolha, entretanto as chances de cura são bastante reduzidas (INCA, 2004)9.


Técnicas e recursos usados pela Fisioterapia Respiratória

A dispnéia é um sintoma comum, ocorrendo em 45 a 70% dos pacientes com câncer avançado. Os recursos usados para a diminuição da dispnéia são exercícios respiratórios, que auxiliam o paciente no alívio dos sintomas e evitam a ansiedade durante um ataque dispnéico. A queda da saturação para menos de 85% em ar ambiente, durante o repouso, leva a indicação da oxigenoterapia.

O mais comum sintoma de apresentação, dentre os pacientes com câncer pulmonar é a tosse em mais de 80% dos casos. Em virtude dos indicativos de acúmulo de secreção, as manobras de higiene brônquica são as mais indicadas. Entre as mais comuns temos a vibrocompressão torácica e o huffing associado à drenagem postural.

A técnica de vibrocomprenssão é realizada na fase expiratória, de forma constante, lenta e com uma força moderada, que irá permitir um melhor esvaziamento pulmonar, facilitando a mobilização das secreções das vias aéreas superiores e inferiores e melhorando a ventilação pulmonar. A drenagem postural é uma técnica que busca o deslocamento de secreções das vias aéreas inferiores para os brônquios e das vias aéreas superiores para o meio externo, sendo favorecida pela força da gravidade, conforme o posicionamento do paciente no leito. A Técnica de Expiração Forçada (TEF), chamada também de “huffing”, é uma técnica que visa aumentar a efetividade da tosse, aonde é solicitado ao paciente uma inspiração seguida de expirações forçadas, com a boca aberta, acompanhada de uma tosse para expectoração da secreção e um período de relaxamento com respiração diafragmática controlada.

O Flutter ou Shaker é um aparelho respiratório que gera uma pressão expiratória positiva intermitente durante o fluxo expiratório, deslocando a bola de metal de cone, produzindo oscilações pressóricas que consistem em descolar a secreção das paredes das vias aéreas. O paciente deve escolher a posição que resulta em melhor transmissão das vibrações para as vias aéreas, otimizando mobilização de secreções.

Em alguns casos é necessário realizar a aspiração de secreção através de sonda, devendo ser realizada conforme a necessidade do paciente.

Nos tratamentos pós-cirúrgicos, os exercícios respiratórios são mais utilizados, em busca da reexpansão pulmonar. Entre as técnicas mais utilizadas, foi visto o uso de inspirômetros de incentivo que exercitam a musculatura respiratória, além de realizar a reexpansão pulmonar e aumentar a permeabilidade das vias aéreas. A queda da saturação para menos de 85% em ar ambiente, durante o repouso, leva a indicação da oxigenoterapia, podendo ser valiosa nos recursos como ventilação não-invasiva por pressão positiva intermitente (VNPPI), CPAP (pressão positiva contínua) ou BIPAP (pressão positiva com níveis alternados).

O posicionamento no leito visa à diminuição das queixas de dor e estimula a mobilização do paciente. A posição sentada tende a aumentar os volumes pulmonares e diminuir o trabalho respiratório. A posição em prono aumenta a capacidade residual funcional e a relação ventilação/perfusão, enquanto que as posições laterais aumentam a ventilação pulmonar e a mobilização das secreções das vias aéreas pela ajuda da gravidade.


Discussão

Segundo, Barros et al. (2006) o câncer de pulmão vem se mostrado de forma silenciosa e letal, mascarado por outras doenças e sendo descoberto tardiamente, o que dificulta o seu tratamento, já que os tumores iniciais são assintomáticos.

De acordo com Capelozzi (2001), o câncer de pulmão vem sendo um grande desafio para os oncologistas, apesar de todos os avanços no tratamento, a taxa de sobrevida global não passa de 13% nos últimos anos. Já outros autores falam de uma sobrevida média de 6 a 12 meses a partir do diagnóstico da doença. A proporção dos pacientes que morrem é maior que 90%.

Em relação aos tipos de neoplasia de pulmão, uma pesquisa realizada por Barros et al. (2006) verificou que o câncer de pulmão de pequenas células foi encontrado em 229 pacientes (87%) e o de pequenas células em 34 (13%) dos pacientes avaliados. Capelozzi (2001) verificou o câncer de não-pequenas células entre 75% a 80%, sendo necessário o estadiamento clínico para traçar a estratégia terapêutica.

De acordo com Uehara et al. (1998) a presença de sintomas é um mau prognóstico, sendo observado 25% de sobrevida em 5 anos para pacientes sintomáticos, enquanto que 56% para os assintomáticos. Em um estudo feito por Barros et al. (2008), 54% dos pacientes analisados referiram a tosse como manifestação inicial. Hemoptise é comum e raramente grave. Dispnéia precoce ou desconforto torácico acometem 60% dos pacientes no momento do diagnóstico. A primeira manifestação de câncer em 21% dos casos estudados foi expectoração mucopurulenta, e em 13%, expectoração hemoptóica. Outros sintomas encontrados foram emagrecimento (16%) e febre (4%).

É visto que o tratamento do câncer de pulmão visa em primeiro lugar à cura; e em segundo a obtenção da melhor qualidade de vida possível. Segundo Navarro (2003) a cirurgia de ressecção pulmonar é a escolha para pacientes com carcinoma de não-pequenas células, alcançando índice médio de cura em 30% dos casos, chegando a atingir mais de 80% dos casos em lesões pequenas. Enquanto que os portadores de carcinoma de pequenas células são comumente encaminhados para a quimioterapia com múltiplas drogas, nos tumores iniciais a quimioterapia pode vir associada à radioterapia. O uso de terapias complementares não acrescentou resultados satisfatórios aos índices já obtidos com a cirurgia. Já nos estágios mais avançados, a quimioterapia relacionada com a radioterapia mostrou resultados superiores aos da quimioterapia isolada. De acordo com Kwiatkoski et al. (2008) a radioterapia pode comprometer a capacidade de ventilação e difusão, além de diminuir a reserva pulmonar.

A dor não é relatada como um dos principais sintomas dos pacientes com câncer de pulmão, porém a probabilidade da dor no câncer ser crônica é grande, estima-se que 70% dos pacientes tem dor relacionada ao câncer, exigindo tratamento durante o curso da doença. Não foi encontrado relatos na literatura, aonde a fisioterapia respiratória atuasse diretamente no alívio da mesma, mas outras modalidades terapêuticas tem se mostrado eficazes no alívio da dor, como crioterapia, eletroterapia, termoterapia e acupuntura, segundo relatado por Navarro (2003). Entretanto, Michels et al. (2008) em relação ao treino do padrão diafragmático, cita estudos nos quais a utilização do diafragma promove o relaxamento da musculatura respiratória acessória e contribui desta forma, para a diminuição do quadro álgico.

Yokota et al. (2006) divide a Fisioterapia Respiratória em Manobras de Higiene Brônquica (MHBs) e Manobras de Reexpansão Pulmonar (MEPs), além de outros recursos que possibilitam a melhora do quadro respiratório do paciente com câncer de pulmão. Foi realizada uma comparação entre a tosse e o huff e conclui-se que apesar de trazerem os mesmos benefícios na eliminação de secreções, o huff requer menos esforço, segundo Pryor e Webber (2002).

Um huff ou uma tosse de alto volume pulmonar pode eliminar secreções que estiverem na parte proximal das vias aéreas superiores. Luiz et al. (2008) indica em seu estudo as principais MHBs como sendo: a drenagem postural; percussão; vibrocompressão; Aceleração do Fluxo Expiratório (AFE); tosse assistida; aspiração traqueobrônquica e recrutamento alveolar e técnicas de expansão pulmonar, como exercícios respiratórios; compressão/descompressão; entre outras. Esse mesmo autor mostrou em seu estudo que a técnica de posicionamento no leito melhorou a oxigenação de 95% de seus pacientes.

Pryor e Webber (2002) afirmam que a gravidade pode ser usada na eliminação das secreções brônquicas, entretanto, a drenagem postural é contra-indicada após cirurgias recentes, sendo que as posições de decúbito lateral e decúbito lateral elevado podem ser mais adequadas. De acordo com Regenga (2000), as MHBs podem vir associadas a padrões ventilatórios, favorecendo assim a recuperação pulmonar pós-operatória. Segundo Neves, Aguiar e Sleutjes (2005) as manobras não são importantes somente na limpeza de vias aéreas, mas também atuam na prevenção de atelectasias e pneumonias pós-operatórias.

Em relação às técnicas de expansão pulmonar, Pryor e Webber (2002), relatam o uso de inspirômetros de incentivo na tentativa de reduzir complicações pulmonares pós-operatórias. Já Azevedo (2000) observa a sustentação máxima da inspiração, mediante a utilização desses mesmos incentivadores ajudando a reduzir complicações, por aumento da ventilação das regiões dependentes dos pulmões. Pryor e Weber (2002) completam, que o uso do controle respiratório e exercícios de expansão torácica associados à inspiração sustentada, e quando combinados com a deambulação podem ser mais eficazes na prevenção dessas complicações pulmonares pós-operatórias.


Conclusão

Esta revisão verificou a urgente necessidade da produção de melhores e mais rigorosas investigações em busca de técnicas e recursos que possam ser empregados, trazendo uma melhora no quadro clínico do paciente, inclusive no alívio dos sintomas causados tanto pela doença como pelo seu tratamento. Mesmo com a falta de padronização, verificou-se que tanto as manobras de higiene brônquica sozinhas ou quando associadas ao posicionamento no leito e às técnicas de reexpansão pulmonar trazem uma melhora significativa durante o tratamento da doença. Embora ainda sejam mínimos os estudos que confirmem a eficácia da fisioterapia em pacientes com câncer de pulmão sabe-se que, quando bem aplicada, traz resultados satisfatórios que contribuem e muito para a recuperação do paciente.


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Obs:

- Todo crédito e responsabilidade do conteúdo são de sua autora.

- Publicado em 23/11/2011.