FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA NA ASMA: UMA REVISÃO NARRATIVA DA LITERATURA.

RESPIRATORY PHYSIOTHERAPY OF ASTHMA: A NARRATIVE LITERATURE REVIEW

Trabalho realizado por: Ricardo Victor Santana Santos da Silva

Orientadora: Renata Brito Rocha Landeiro

(SILVA, Ricardo Victor Santana Santos ¹, LANDEIRO, Renata Brito Rocha ²)

¹ Acadêmico de Fisioterapia UNICEUSA.

² Graduada em Fisioterapia pela UCSal, Mestre e Doutoranda em Processos interativos de Órgãos e Sistemas (UFBA), Coordenadora do Curso de Fisioterapia e Estética e Cosmética da UNICEUSA/FACSAL, Especialista em Metodologia e Didática do Ensino Superior, Especialista em Ciência da Motricidade Humana, Docente Pós-graduação da UniFTC em Urgência, Emergência e UTI.

Contato: geghtricardo@gmail.com

AGRADECIMENTOS

Agradeço primeiramente a Deus por me transmitir forças, bençãos e tranquilidade, por me ajudar a superar desafios e obstáculos que me tornou mais forte. Por me permitir a realização desse grande sonho, sem Ele não sou nada.

Agradeço a minha família por me proporcionar a realização desse sonho, eternamente grato a minha mãe Rita de Cássia, meu pai Valquides e aos meus irmãos Valquides Junior e Valnei Santana.

Não posso deixar de agradecer aos meus professores, que foram muito importantes para minha vida acadêmica, que despertou o melhor de mim, proporcionando ambiente de estudos, de respeito, interação e compreensão, que me inspirou e motivou a está aqui nesta reta final, crescendo como pessoa e profissional.

RESUMO

A asma é uma doença pulmonar crônica, caracterizada pelo estreitamento dos brônquios causando a obstrução das vias aéreas. As alterações fisiopatológicas promovidas pela asma geram obstrução brônquica que levam ao aumento do trabalho respiratório e muscular, podendo levar ao comprometimento da musculatura respiratória impactando em fadiga, encurtamento e fraqueza muscular. Objetivo: Avaliar o impacto da fisioterapia respiratória adjunto de um programa de cinesioterapia no tratamento de indivíduos asmáticos. Metodologia: Trata-se de uma revisão narrativa da literatura utilizando as bases de dados eletrônicas: Medline, PubMed, PEDro e Scielo. Foram incluídos artigos entre o período de 2020 a 2021, que abordassem a questão da influência fisioterapia adjunto de um programa de cinesioterapia respiratória em pacientes asmáticos. Resultados: Foram encontrados doze estudos na literatura sendo a maior parte destes, abordaram os impactos da cinesioterapia respiratória em indivíduos asmáticos. A cinesioterapia respiratória promoveu impactos positivos no indivíduo asmático, melhorando aspectos da musculatura respiratória e condicionamento físico, exercendo um importante papel na melhora clínica e funcional desses pacientes, trazendo impactos positivos na função pulmonar, força e resistência da musculatura respiratória, diminuição do uso de serviços médicos e diminuição dos casos de exacerbações da asma. Conclusão: De acordo com os achados do presente estudo, pode se verificar que a cinesioterapia respiratória, demonstrou resultados positivos no sistema respiratório e muscular, na musculatura respiratória e condicionamento físico, exercendo um importante papel na melhora clínica e funcional aumentando os intervalos das exacerbações da asma, consequentemente diminuindo o uso do tratamento farmacológico e melhorando a qualidade de vida desta população.

Palavras-chaves: Asma. Fisioterapia. Modalidades de Fisioterapia.

ABSTRACT

Asthma is a chronic lung disease characterized by the narrowing of the bronchi causing airway obstruction. The pathophysiological changes caused by asthma generate bronchial obstruction that lead to increased respiratory and muscle work, which can lead to impairment of the respiratory muscles, impacting fatigue, shortening and muscle weakness. Objective: To assess the impact of respiratory physical therapy adjunct to a kinesiotherapy program in the treatment of asthmatic compliance. Methodology: This is a narrative review of the literature using electronic databases: Medline, PubMed, PEDro and Scielo. Articles from 2020 to 2021 that addressed the issue of physical therapy as part of a respiratory kinesiotherapy program in asthmatic patients were included. Results: Studies were found in the literature and most of them addressed the impacts of respiratory kinesiotherapy on asthmatic requests. Respiratory kinesiotherapy promoted impacts on the asthmatic individual, aspects of respiratory muscles and physical conditioning, playing an important role in the clinical and functional improvement of these patients, bringing positive impacts on lung function, respiratory muscle strength and endurance, decreased use of medical services and decrease in cases of asthma exacerbations. Conclusion: According to the findings of the present study, it can be verified that respiratory kinesiotherapy, levels positive results in the respiratory and muscular system, in the respiratory musculature and physical conditioning, playing an important role in the clinical improvement and functional increase in the intervals of the exacerbations of the asthma, consequently decreasing the use of pharmacological treatment and improving the quality of life of this population.

Keywords: Asthma. Physiotherapy. Physical Therapy Modalities.

INTRODUÇÃO

A asma é uma doença pulmonar crônica, caracterizada pelo estreitamento dos brônquios causando a obstrução das vias aéreas. Na presença das exacerbações asmáticas ocorre bronco constrição, sibilos agudos (chiados no peito), tosse seca, hiper responsividade brônquica e processo inflamatório com recrutamento de citocinas, linfócitos e eosinófilos. Essas alterações fisiopatológicas geram obstrução brônquica aumentando o trabalho respiratório e muscular, levando a fadiga, encurtamento e fraqueza dos grupos musculares respiratórios. (CHUNG et al, 2021; OLIVEIRA et al, 2019)

Nas últimas décadas o tratamento da asma vem melhorando sensivelmente, tendo como consequência uma redução de 59,8% da mortalidade no Brasil por essa doença. Parte dessa redução se deve a adesão ao tratamento clínico-medicamentoso com uso dos broncodilatadores de longa duração que atuam na broncodilatação dos brônquios, porém seu uso de forma crônica acarreta alguns efeitos colaterais no qual destaca-se a miopatia induzida pelo uso crônico de corticoide. (PITCHON et al, 2019; RAMADAN et al, 2018)

Apesar da redução do número de mortalidade da asma a mesma ainda é classificada como uma das doenças mais crônicas do mundo, atingindo por volta de 235 milhões de pessoas, o que nos faz observar que não há sinais que apontem a redução da carga de morbidade por asma, de maneira oposta, a prevalência da asma continua aumentando, com possível aumento de mais de 100 milhões de casos de asma para 2025 em todo o mundo. (SILVA et al, 2018)

No Brasil os resultados do estudo The International Study of Asthma and Allergies in Childhood – ISAAC fase I e III, mostrou o aumento da prevalência de sintomas de asma entre crianças variando de 21,3 para 24,4%, num período de 7 anos. A maior prevalência de asma ativa é das cidades de Salvador, Bahia (24,6%) e Vitória da Conquista, Bahia (30,5%), e menor em Maceió, Alagoas (14,8%), Itajaí, Santa Catarina (12,3%), sendo a prevalência média de asma ativa, entre os adolescentes brasileiros, próxima de 20%. (SILVA et al, 2018)

A fisioterapia respiratória é uma importante aliada no controle da asma visto que estudos recentes que relacionam a prática de um programa de cinesioterapia respiratória em pacientes asmáticos, relataram melhorias em função pulmonar, qualidade de vida, falta de ar, controle da asma, melhora na capacidade aeróbia, melhora na hiper responsividade e obstrução do fluxo de ar reduzindo a inflamação das vias aéreas. (CHUNG et al, 2021 EVARISTO et al, 2020, BERNABE et al, 2012)

Todo esse exposto leva a diminuição dos quadros de exacerbações asmáticas, melhorando o controle clínico, diminuição do estresse oxidativo, da produção do óxido nítrico exalado e da migração de eosinófilos e linfócitos para as vias aéreas, consequentemente diminuindo o uso dos broncodilatadores de longa duração e seus efeitos colaterais. (CHUNG et al, 2021 EVARISTO et al, 2020)

Portanto, o objetivo deste estudo é avaliar o impacto da fisioterapia respiratória adjunto de um programa de cinesioterapia no tratamento de indivíduos asmáticos.

METODOLOGIA

Desenho de estudo

O presente estudo se trata de uma revisão narrativa da literatura.

Critérios de elegibilidade

Dentre os critérios de elegibilidade foram incluídos no estudo: artigos completos (não foram incluídos resumos ou cartas) ensaios clínicos controlados, estudos transversais, testes controlados e aleatórios; a maioria destes investigaram a influência da cinesioterapia respiratória em pacientes asmáticos.

Foram incluídos artigos entre o período de 2020 a 2021, que abordassem a questão da influência fisioterapia adjunto de um programa de cinesioterapia respiratória em pacientes asmáticos.

Foram excluídos os artigos que abordassem a fisioterapia respiratória que não se utilizasse de cinesioterapia como conduta em pacientes asmáticos. A revisão incluiu publicações em todas as línguas.

Fontes de informação

Foram realizadas buscas nas seguintes bases de dados eletrônicas Medline, PubMed, PEDro e Scielo. O levantamento literário para esta pesquisa para esta pesquisa foi realizado no período de fevereiro a novembro de 2021.

Estratégia de busca

Essa busca foi elaborada por meio da combinação de descritores, incluindo termos do Medical Subject Headings (MeSH) e dos Descritores em Ciências da Saúde (DECs). A busca dos artigos foi realizada através das palavras-chaves: Asma, fisioterapia, modalidades de fisioterapia e seus correlatos em inglês.

Sumarização dos dados

A sumarização dos dados contemplou a extração dos dados a seguir: autores e ano de publicação das evidências, exercícios terapêuticos e seus efeitos sistêmicos em pacientes asmáticos, com foco na cinesioterapia respiratória e seus efeitos na exacerbação da asma. Por fim, os desfechos pertinentes a intervenção terapêutica na asma, a nível sistêmico foram avaliados para a produção das evidências. Os resultados foram apresentados em forma de tabela contendo as seguintes variáveis de análise: autor, ano, objetivos, metodologia, resultados e conclusão.

RESULTADOS

Foram encontrados inicialmente 37 artigos a partir da pesquisa nos bancos de dados eletrônicos. Destes, 25 artigos foram excluídos por não obedeceram aos critérios de inclusão, como: doze abordavam a fisioterapia respiratória em pacientes asmáticos com uso de ventilação não invasiva (VNI), sete abordavam técnicas de higiene brônquica em suas condutas, quatro que avaliaram somente os sintomas apresentados pelos pacientes e duas cartas de pesquisa.

Totalizando 12 artigos originais condizentes com o objetivo e critérios da pesquisa sendo selecionados nove ensaios clínicos controlados, um estudo transversal e dois testes controlados e aleatorizados. As características metodológicas foram descritas na tabela 1.

Tabela 1. Características metodológicas dos artigos selecionados com resultados da fisioterapia respiratória adjunto de um programa de cinesioterapia em pacientes asmáticos.

DISCUSSÃO

O objetivo desta revisão foi avaliar o impacto da fisioterapia respiratória adjunto de um programa de cinesioterapia no tratamento de indivíduos asmáticos.

De acordo com os achados de Oliveira et al (2012), na avaliação de força os músculos respiratórios (PImáx e PEmáx) de pacientes asmáticos e saudáveis não houve alterações de força significativas, pelo fato das alterações fisiopatológicas da asma promover hipertrofia desses grupos musculares na maioria dos casos, um exemplo dessa condição foi relatada em seu estudo onde as crianças asmáticas apresentaram valor de PImáx similares a de adolescente saudáveis diferentemente ao do grupo controle.

Essa similaridade no valor PImáx nos faz deduzir que as alterações funcionais causadas pela asma podem induzir de forma extemporânea a força dos músculos respiratórios fazendo com que seja similar à de adolescente saudáveis, entretanto uma grande parcela dos pacientes com asma apresenta fraqueza muscular nesse segmento. (OLIVEIRA; LANZA; SOLÉ, 2012; CHUNG et al, 2021)

Apesar da similaridade no valor de Pimáx, não significa que esta variável não precisa ser melhorada tendo em vista que a própria pode esta camuflada pelo auto trabalho respiratório que ocorre na exacerbação da asma, a importante e potencial melhora que pode acontecer no valor da PImáx corrobora com o estudo de Majewsk, et al (2015), que mostrou que quase todos os parâmetros espiro métricos, como bem PImax, melhorou significativamente após o programa de cinesioterapia respiratória.

Pacientes asmáticos podem apresentar hiper insuflação pulmonar, que ocasiona o aumento da capacidade de ar armazenado nos pulmões, essa condição é desencadeada pela dilatação da musculatura respiratória, comprometendo a capacidade mecânica da mesma e consequentemente dificultando a respiração, a hiper insuflação pulmonar pode acarretar ainda no mau posicionamento do diafragma retificando-o, esse mau posicionamento tem como consequência desvantagem mecânica dos músculos respiratórios, levando à fadiga, encurtamento e fraqueza desses grupos musculares. (CHUNG et al, 2021)

A cinesioterapia respiratória por meio do treinamento muscular inspiratório (TMI) promove a redução da hiper insuflação pulmonar, através das pressões inspiratórias impostas às vias aéreas facilitando assim a ação dos músculos inspiratórios. (CHUNG et al, 2021)

O TMI ainda se mostrou capaz de promover o aumento da espessura do diafragma, aumentando a proporção de fibras tipo I e o tamanho das fibras do tipo II nos músculos inspiratórios acessórios, levando dessa forma a hipertrofia do diafragma e músculos inspiratórios acessórios, melhorando aspectos de fadiga, fraqueza e encurtamento dessas musculaturas. (CHUNG et al, 2021)

Apesar da força muscular respiratória (PImáx e PEmáx) em pacientes asmáticos não ser uma demanda no estudo de Oliveira et al (2012) o estudo de Chung et al 2021 diverge com essa informação onde destaca-se que a musculatura respiratória pode se encontrar encurtada, fatigada e até mesmo com fraqueza em alguns casos, um programa de cinesioterapia respiratória através do treinamento muscular inspiratório se mostrou capaz de promover respostas positivas a essas condições.

O TMI mostrou melhora na função pulmonar, força e resistência muscular respiratória, níveis de capacidade, atividade física, fatores de qualidade de vida influenciados pela doença e/ou tratamento, bem como distúrbios emocionais reduzidos, a diminuição do uso de serviços médicos e diminuição dos casos de exacerbações da asma. (CHUNG et al, 2021)

A asma pode ser definida como um distúrbio inflamatório crônico das vias aéreas, estudos recentes mostram que um programa de exercícios respiratórios e aeróbico é capaz de promover resposta anti-inflamatória, essa resposta é pouca comparada ao tratamento farmacológico, mas é capaz de promover uma melhora no quadro da asma isso se deve a redução da hiper responsividade brônquica (HRB) e as citocinas pró-inflamatórias séricas, melhorando a qualidade de vida e diminuindo os quadros de exacerbação da asma. (CHUNG et al, 2021; EVARISTO et al, 2014)

Vale ressaltar que estudos recentes mencionam, que o exercício aeróbico traz resultados mais impactantes na resposta anti-inflamatória comparado aos exercícios respiratórios é importante que o fisioterapeuta adapte exercícios aeróbicos ao seu programa de cinesioterapia respiratória a fim de promover uma maior resposta anti-inflamatória ao seu paciente. (EVARISTO et al, 2020; Jaakkola et al, 2017)

Em concordância com os achados anteriores, os estudos de Pinto et al (2015) e Andrade et al (2014), demonstraram a importante resposta anti-inflamatória com os exercícios aeróbicos, no qual foi observado a redução de citocinas pró-inflamatórias séricas além da diminuição da hiper responsividade brônquica, exacerbação da asma e melhora na qualidade de vida, sendo o exercício aeróbico uma conduta importante a ser adaptada na cinesioterapia respiratória em pacientes asmático.

A cinesioterapia respiratória visa por meio de técnicas não invasivas o treinamento da musculatura respiratória exercendo inúmeros efeitos positivos no organismo de quem a é exposto, desde a fatores a âmbito muscular promovendo o aumento da expansibilidade toracopulmonar até fatores mais intrínsecos como o efeito anti-inflamatório com a migração de eosinófilos e linfócitos para as vias aéreas, essas respostas se devem graças aos efeitos positivos que a cinesioterapia promove no organismo. (EVARISTO et al, 2020; BRUTON et al, 2018)

O programa de cinesioterapia respiratória vai muito além de um protocolo específico, deve ser feito um estudo acerca do paciente visando destacar qualquer contraindicação e traçar exercícios que visem melhorar os fatores observados na avaliação, que estão desfavoráveis no paciente, já que estudos recentes mostram que a fisioterapia respiratória é capaz de aumentar os intervalos das exacerbações asmáticas, promovendo melhor qualidade de vida a essa população. (EVARISTO et al, 2020; BRUTON et al, 2018)

A fisioterapia respiratória se utiliza de várias técnicas uma delas é a cinesioterapia que promove respostas positivas ao tratamento da asma, porém ainda assim a cinesioterapia possui algumas contraindicações no qual ressalta-se que: o paciente esteja com a asma controlada visto que a cinesioterapia respiratória pode potencializar a exacerbação asmática e é indubitável que o fisioterapeuta esteja atento e compreendendo do que é o broncoespasmo induzido por exercício (BIE). (EVARISTO et al, 2020; BRUTON et al, 2018)

A BIE está presente em um importante parcela dos pacientes asmáticos, mas pode ser prevenida já que estudos mostram os fatores extrínseco e intrínsecos que podem desencadear a BIE tais como; ambiente, condições mentais, tipo de exercício e aquecimento para o exercício, proposto pelo fisioterapeuta, esses fatores devem estar uniformes e controlados a fim de evitar a BIE e seus maléficos, como a exacerbação da asma durante a cinesioterapia respiratória. (ROWE et al, 2019)

A aceitação ao tratamento clínico-medicamentoso é de suma importância para o controle dos quadros de exacerbação da asma e melhor qualidade de vida a essa população, a medicação atua diminuindo e controlando a inflamação das vias aéreas, sua administração deve ser consultada e indicada por um médico, existem vários tipos de medicamentos para o tratamento da asma e com o avançar da ciência nas últimas décadas os efeitos colaterais vem diminuindo consideravelmente na maioria dos medicamentos do tratamento da asma. (RAMADAN et al, 2018)

Porém ainda existem medicamentos que quando administrados de forma crônica, acarreta efeitos colaterais importantes, no qual ressalta-se a miopatia induzida pelo uso de forma crônica de corticoide, que estão presente nos broncodilatadores de longa duração que é um dos fármacos que se faz presente no tratamento farmacológico da asma. (RAMADAN et al, 2018)

Os broncodilatadores de longa duração, são usados principalmente pelos pacientes com asma moderada e grave ajudando a controlar as exacerbações da asma, um programa de cinesioterapia respiratória é importante como tratamento não farmacológico, respeitando a condição geral do paciente, sempre visando maximizar os potenciais do paciente que acabam sendo diminuídos pela asma em si, prevenindo a fraqueza muscular, ajudando a controlar as exacerbações da asma e o uso demasiado dos broncodilatadores de longa duração. (CHUNG et al, 2021; RAMADAN et al, 2018)

Nas exacerbações da asma ocorre um aumento da resistência das vias aéreas, dos volumes pulmonares e frequência respiratória, essa alta resistência adjunto da hiper insuflação dos pulmões faz com que os músculos respiratórios aumentem seu trabalho durante a respiração. Respirando em um volume pulmonar alto faz com que os músculos inspiratórios trabalhem de forma que não estão habituados levando a fadiga muscular desse segmento. (OLIVEIRA et al, 2012)

Embora não seja totalmente esclarecido como a miopatia induzida pelo uso de corticoide aconteça, considera-se que a miotoxicidade, ocorre pelo tecido muscular ser demasiadamente sensível ao corticoide presente em alguns medicamentos, levando a atrofia seletiva das fibras musculares tipo IIb (fibras brancas de resposta rápida), que estão presentes na musculatura respiratória e em todo o corpo. (RAMADAN et al, 2018)

Os estudos de Chung, et al (2021) e Evaristo, et al (2020), têm reforçado a importância da cinesioterapia respiratória no programa de reabilitação para pacientes asmáticos, uma vez que melhora os aspectos da musculatura respiratória e condicionamento físico, exercendo um importante papel na melhora clínica e funcional desses pacientes.

A cinesioterapia respiratória é indicada na prática clínica para os pacientes que estão em tratamento clínico-medicamentoso visto os efeitos fisiológicos que a fisioterapia respiratória com um programa de cinesioterapia proporciona, sendo capaz de diminuir os casos de exacerbações e consequentemente o uso dos broncodilatadores de longa duração e seus efeitos colaterais. (CHUNG et al, 2021; EVARISTO et al, 2020)

Sua indicação também é importante para pacientes que não utilizam dos broncodilatadores de longa duração como tratamento farmacológico, tendo em vista dos inúmeros efeitos positivos que é capaz de proporcionar ao paciente com asma, sendo uma importante aliada ao tratamento da asma, melhorando a qualidade de vida desta população. (CHUNG et al, 2021; EVARISTO et al, 2020)

Supõe-se que a cinesioterapia respiratória como coadjuvante ao tratamento farmacológico em pacientes asmáticos, seja pouca difundida pelos médicos, devendo o profissional fisioterapeuta disseminar e comprovar cientificamente a importância do fisioterapeuta respiratório no tratamento desta doença.

LIMITAÇÕES DO ESTUDO

Há necessidade de mais estudos que se utilize da cinesioterapia respiratória em pacientes asmáticos, a poucas quantidades de estudos constituíram em uma limitação no presente estudo de revisão narrativa.

CONCLUSÃO

Diante do exposto no presente estudo de revisão, pode-se concluir que a fisioterapia respiratória adjunto de um programa de cinesioterapia é capaz de promover melhoras clínicas e funcionais no tratamento de pacientes asmáticos. Sendo capaz de promover impactos positivos no indivíduo asmático e consequentemente diminuindo o uso do tratamento farmacológico e seus malefícios, promovendo o menor gasto com os broncodiladores de longa duração ao Sistema Único de Saúde (SUS) e melhorando a qualidade de vida desta população.

Contudo, são necessários mais estudos de intervenção controlados e randomizados sobre cinesioterapia respiratória em pacientes asmáticos, devem ser publicados a fim de disseminar a importância desse tratamento não farmacológico e eficaz na prática clínica, a fim de promover uma melhor qualidade de vida nesta população.

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Obs:

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- Publicado em Novembro/2021