Trabalho realizado por:

Daniel Freitas da Silva Sperandio.

Acadêmico do 8º semestre da União Metropolitana de Ensino e Cultura - UNIME.

Contato: lokidok3@hotmail.com

Introdução

O toxoplasma gondii é um protozoário parasita intestinal de felinos com uma grande variedade de hospedeiros intermediários , animais de sangue  quente incluindo o homem. A infecção do adulto normal é frequentemente assintomática. Nos casos de manifestações clínicas, o mais comum dos sinais é a linfadenopatia, que pode ser acompanhada por uma série de sintomas, dificultando o diagnóstico diferencial ¹´³. O  parasita foi isolado em 1908 por Afonso Esplendore , quase ao mesmo tempo e de forma independente por Nicolle M. M. C . , ambos em roedores³ . A doença foi considerada  uma zoonose em 1923 ,quando Janku K.,em Praga , relatou um caso de uma criança de falecida com 11 meses de vida .Ela apresentava hidrocefalia e cegueira, na necropsia do globo ocular direito foi evidenciado a presença do  parasita T. Gondii. Segundo esse autor, tratava-se de uma infecção de origem congênita ³ . O toxoplasma não tem especificidade de hospedeiro, nem de célula receptora, desenvolvendo-se em quase todos os tecidos orgânicos ¹. Possuindo um tropismo pelas células do sistema reticuloendotelial, musculares, do sistema nervoso e da retina. A prevalência dessa infecção é maior nas regiões de clima quente e úmido e guarda relações com os hábitos alimentares e de higiene dos indivíduos ¹.

Etiologia

O T. Gondii possui 3 formas evolutivas do seu ciclo evolutivo: traquizoítos, bradizoítos e oocistos  ². A forma de traquizoíto é encontrada no estágio agudo da infecção , invadindo todos os tipos de células ²´³. A forma bradizoíta atua na multiplicação lenta, responsáveis pela fase crônica da infecção¹. A forma de resistência do T.Gondii nos tecidos é o cisto contendo o bradizoíto, que pode permanecer viável   pelo resto da vida do hospedeiro³. Os principais sítios de infecção latente do bradizoíto ocorrem no miocárdio, cérebro e tecido músculo-esquelético ³. Os oocistos são produzidos nas células intestinais dos felídeos e eliminados junto com as fezes de forma não esporulada, sendo no meio ambiente , que ocorre a passagem para forma esporulada. Os oocistos sobrevivem por semanas ao frio, mas são, em geral mortos pelo congelamento. O aquecimento acima de 66ºC também matam os oocistos ²´³.

Transmissão

O homem se infecta por via oral, que ocorre pela ingestão de oocistos presentes em caixas de areia, jardins, latas de lixo ou alimentos contaminados; ingestão de cistos contendo bradizoítos, encontrados em carne crua ou mal cozida ; ingestão de traquizoítos encontrados em leite contaminado .É possível também a contaminação por meio de transfusão sanguínea  e  transplante de órgão . Ocorre também  pela transmissão acidental por auto inoculação em laboratório e por último a  transmissão transplacentária ¹´²´³. A transmissão transplacentária é a forma mais grave de transmissão , pois o feto é um organismo de ponto de vista imunológico e suas conseqüências podem ser muito graves , quanto a qualidade de vida do sobrevivente, como cegueira , surdez, invalidez, deficiência mental. Em 1992 , Wilson e Remington afirmaram que a chance de transmissão materno-fetal depende de três fatores presentes conjuntamente: paristemia materna inicial ou recorrente, maturidade da placenta e competência da resposta imunológica materna ao T. Gondii³. a resposta imune do feto é imatura e depende da idade gestacional do concepto. No inicio da sua vida não apresenta maturidade para combater qualquer infecção. Uma infecção nesse período da vida poderia ter uma evolução devastadora ³ Pacientes imunossuprimidas  estando na fase crônica da infecção do T. Gondii , apresentam risco de transmiti-la aos seus conceptos. O mecanismo proposto seria a reativação da infecção, levando a uma parasitemia   crônica ou intermitente³. A gravidade da infecção fetal depende da época gestacional em que a mãe adquiriu a  doença , ocorrendo maior risco durante a 10ª e 24ª semana de gestação . Nesse período as infecções são graves para o feto, resultando em aborto ou em lesões neurológicas e oftalmológicas¹. O feto acometido no 3º trimestre da gravidez é geralmente assintomático ou apresenta sinais clínicos discretos.¹´⁴

Diagnóstico Clínico

Os sintomas da toxoplasmose aguda em gestantes podem ser transitórios e inespecíficos. Quando estão presentes, no máximo em 10% dos casos, geralmente limitam-se à linfadenopatia e a fadiga. Menos freqüente, tem sido descrita uma síndrome do tipo mononuncleose caracterizada como febre, mal-estar, faringite, cefaléia  , mialgia e linfocitose atípica³. A preocupação é com o organismo em formação,  pelo risco de lesões congênitas , resultantes principalmente pela destruição do tecido nervoso³. O diagnostico da toxoplasmose não poderá ser estabelecido apenas com dados puramente clínicos²´³. A infecção do T. gondii é pleomorfa, podendo causar, em indivíduos imunodeprimidos, encefalite, mielite, miocardite, pneumonia intersticial e outros comprometimentos³. A infecção que se manifesta no período neonatal é caracterizada pela tríade clássica de Sabin composta por hidrocefalia ou    microcefalia ; coriorretinite    bilateral , macular ou perimacular, sistêmica; calcificações intracranianas e retardamento mental ¹´²´³. Um estudo realizado por Eichenwald , demonstrou distúrbios neurológicos em crianças infectadas , sendo eles: retinocoroidite, alterações liquóricas, convulsões e calcificações cerebrais , hidrocefalia e icterícia com esplenomegalia , retardo mental, hipertonia e paralisia, surdez³. A retinocoróidite pode se manifestar após meses de vida, assim como pode curar-se com ou sem tratamento, deixando cicatrizes (retinocoroidite residual) ⁹.A grande maioria dos  neonatos tem doença subclínica ao nascer.

Diagnóstico Laboratorial

Classicamente, o diagnóstico laboratorial da toxoplasmose tem se baseado na pesquisa  de anticorpos contra o parasita através de testes sorológicos. Segundo as características desses anticorpos, diferentes marcadores sorológicos, têm sido descritos para distinguir entre infecção latente , comum na população , e infecção recente ou toxoplasmose-doença³. Os testes podem ser: reação da  cadeia da polimerase (PCR) que faz uma análise quantitativa  no líquido aminiótico, foi considerado com potencial marcador biológico da severidade da toxoplasmose congênita⁴. E pela pesquisa de diferentes classes de imunoglobulinas (IgM, IgG, IgA e IgE) anti-toxoplasma , sendo esse o principal método laboratorial para detectar o T.gondii¹´²´³.

Prevenção

A prevenção da toxoplasmose congênita pode ser dividido  em três fases: primaria, secundaria e terciária. A primária caracteriza-se basicamente por programas de educação e saúde pública , recomendando as gestantes que evitem o contato com material potencialmente contaminados com fezes de gatos e ingestão de carne crua ou mal cozida . Frutas e verduras devem ser bem lavadas antes do consumo . Os gatos domésticos devem ser alimentados com ração e deve ser evitado o contato com qualquer utensílio contaminado com fezes do animal ²´³.
A prevenção secundária consiste em tentar evitar a transmissão transplacentária do parasita , através da identificação da mulher de risco pelo teste sorológico , da vigilância da soroconversão e do tratamento da gestante infectada, para diminuir a possibilidade de acometimento fetal ³. A prevenção terciária  , finalmente , concentra esforços em realizar um diagnóstico laboratorial e clínico precoce da toxoplasmose congênita no recém-nascido , permitindo a introdução de esquema terapêutico  para prevenir ou minimizar os riscos de seqüelas ³.

Tratamento Médico

Em gestantes com toxoplasmose aguda,o tratamento na grávida com primoinfecção é bastante útil  para reduzir a chance de infecção do feto  . Antes a única droga preconizada era a espiramicina, pela sua virtual ausência de riscos ao feto. Atualmente utiliza-se também o uso da drogas pirimetamina e sulfadiazina¹´²´³. Em crianças com toxoplasmose congênita o tratamento da criança infectada sintomática ou assintomática deve ser iniciado precocemente e se prolongar ate no mínimo um ano de idade. Ininterrupto ate os dois anos devida nas crianças que tiverem nascido com seqüelas auditivas, oculares e  cerebrais , pois pode minimizá-las  e melhorar o prognóstico . Vários esquemas tem sido utilizados no tratamento da toxoplasmose congênita  . O esquema de Couvreur, 1984, tem sido o mais difundido e consiste no emprego da   espiramicina , sulfadiazina e pirimetamina ³.

Avaliação Fisioterapêutica

A avaliação fisioterapêutica representa um instrumento norteador no processo de reabilitação de cada paciente. Através dela é possível verificar as condições de cada paciente, no momento da admissão do mesmo, além de tornar possível a confirmação ou a complementação do diagnóstico médico por ventura apresentado.Deve ser realizada da maneira mais cautelosa possível, uma vez que, não somente é importante para quem realiza, mas para todos aqueles que venham a participar do tratamento deste paciente. É importante obter dados como época de instalação da doença, localização, condições de melhora ou piora, atendimentos médicos anteriores, exames complementares. Verificar se houve internação  antecedendo a atual . A história da gestação é de extrema importância, em vista que pode apresentar na etiologia de varias doenças congênitas. Deve-se perguntar sobre traumatismos, infecções, hemorragias, uso de medicamentos e drogas. Lefevre em 1950,realizou um exame sistematizado em um RN normal. Essa abordagem sistêmica é realizada até hoje. Antes de citar os exames neurológicos é importante lembrar alguns cuidados antes de realizar os exames, são eles ⁵: tipo de sala e iluminação, além do aquecimento, pois o frio aumenta o tônus muscular; despir paulatinamente o recém-nascido; alimentação realizada 2 horas  antes do exame; boa dose de paciência com o recém-nascido; iniciar com manobras que não irritam o recém-nascido e realizar as manobras que causam choro por último⁵. Seguindo esses passos  pode-se iniciar o exame neurológico no recém-nascido e realizar   as comparações do desenvolvimento infantil de um recém-nascido normal com outro recém-nascido com suspeita de problemas no desenvolvimento.

Tratamento Fisioterapêutico

O tratamento dos recém-nascidos pode ser  baseado no método Bobath , que pode ser definido como  uma técnica de reabilitação neuromuscular que utiliza os reflexos e os estímulos sensitivos para inibir ou provocar uma resposta motora, sempre respeitando os princípios da normalização do tônus e da experimentação de um movimento ou de um controle estático normal ⁶. Seja qual for o tipo de problema no controle motor, sempre será  estimulado a melhora deste fazendo alongamentos e provocando atividades nos músculos encurtados ,mobilizando-os  para cumprir seu papel funcional ⁶. Músculos fracos e pouco ativos também devem ser estimulados. O tratamento busca adequar as fases do desenvolvimento , buscando aproximá-lo dos padrões normais  . O estímulo para desenvolver o aprendizado motor também é fundamental para o desenvolvimento do RN.Aprendizado motor assim como controle motor , surge ,de um processo complexo de percepção – cognição–ação ⁶.

São fatores importantes para o aprendizado motor  ⁶:

-feedback: toda informação sensorial resultante de um movimento que o individuo produziu. O feedback da subsídios às antecipações em relação aos movimentos ;
-conhecimento dos resultados:é uma forma de feedback, ocorre após a finalização da tarefa;
-prática : quanto mais prática o paciente recebe mais ele aprende.

O objetivo do tratamento é preparar a criança por intermédio de um manuseio que utiliza técnicas de inibição , facilitação e estimulação de padrões de movimentos mais normais,  para prover as bases para a aquisição de habilidades funcionais. Conforme a evolução e sua capacidade de se manter contra a gravidade forem progredindo, é importante ir diminuindo o suporte que nossas mãos dão para o controle do paciente, estimulando que ele faça o máximo sem ajuda. Os objetivos da abordagem Bobath visam modificar padrões de tônus postural anormal e facilitar padrões   motores mais normais. Com padrões motores mais normais, preparamos para grande variedades de habilidades funcionais. Esses padrões de atividades mais seletivos são traduzidos em tarefas posturais e voluntárias que sejam possíveis para a criança alcançar ⁶.No uso das técnicas, os movimentos funcionais normais são usados como referência. As técnicas usadas são as de: facilitação, inibição e a estimulação, sendo que todas essas são por meio dos pontos-chaves de controle.Pontos chaves são regiões do corpo que nossas mãos controlam ou induzem ao movimento, e mudanças nos padrões motores influenciando outras partes do corpo ⁶.Facilitação é tornar possível ou facilitar a criança a se mover. Por meio de manuseios especiais, feitos pelos pontos-chave, induzimos o paciente a realizar movimentos que provocam estímulos sensoriais , ativando a parte neural e muscular.Inibição é a habilidade de refrear uma ação em favor de outra. A inibição pode incluir uma resposta normal do indivíduo que inibe uma resposta patológica. Padrões de movimento anormais ou de posturas devem ser inibidos. A união das mãos na linha média ou centralização da cabeça podem funcionar como fatores de inibição. A estimulação tem origem no corpo ou no ambiente e inclui varias modalidades como pensamento, emoções, ,visão, audição, toque, propriocepção, atribuições do sistema vestibular, dor e temperatura ⁶. O tapping é uma forma de estimulação que consiste em pequenas batidas sobre seguimentos do corpo que podem desencadear uma estimulação tátil ou proprioceptiva e co-contração, de acordo com a forma com a qual é executada. Outra forma de estimulação é a transferência de peso que provoca pressão na região que intervém no recrutamento de unidades motoras, desenvolvendo força muscular, ajustamento dos movimentos automáticos necessários para a manutenção postural contra a gravidade e para o controle dos movimentos involuntários. A colocação e manutenção (placing e holding) são habilidades em controlar e manter os movimentos e as posições, automática e voluntariamente, em todos os graus da sua amplitude ⁶. Quando há tônus diminuído , os músculos devem ser estimulados para serem ativados. E quando o tônus esta aumentado, deve-se mover a criança em grandes amplitudes, incluindo movimentos rotacionais. O programa de tratamento deve ser adaptado à idade cronológica, além da sua capacidade motora ⁶. No tratamento de RN pode-se utilizar o nosso corpo além de outros instrumentos como bolas, rolos, para induzir o movimento funcional e facilitar as transições. A presença da mãe nas sessões de fisioterapia é fundamental para que ela se familiarize com as intervenções, transformando as orientações em atividades diárias . As orientações devem visar ao posicionamento, ao estimulo ao movimento, ao controle postural e à atividade funcional adequada à idade e aos déficits , bem como duvidas gerais que vão surgindo no cotidiano ⁶.

Discussão

Como foi visto , o Toxoplasma Gondii é um protozoário parasita intestinal de felinos com uma grande variedade de hospedeiros intermediários  , animais  de sangue  quente incluindo o homem³.A infecção do adulto normal é frequentemente assintomática³. No adulto devido as condições de seu sistema imunológico a infecção pelo T. Gondii passa despercebida, porém nos RN normais ou não , a infecção já tem um poder maior de prejudicar o RN, devido a baixa defesa imunológica, que ainda esta se fortalecendo²´³.O T.Gondi possui 3 formas evolutivas do seu ciclo evolutivo: traquizoítos,  bradizoítos e oocistos ². A forma traquizoíto causa forte resposta inflamatória  e destruição tecidual, levando às manifestações clínicas da doença ⁴. Essa é a forma mais agressiva para o ser humano . Devido a essa agressão ao SNC ocorrem a formação de depósitos de cálcio, que são denominados de calcificações cerebrais. Que são lesões caracterizadas pela deposição de cálcio resultante da destruição de células neurológicas ⁷. Então ocorre uma destruição do SNC na infecção causada pelo T.Gondii. As lesões cerebrais são caracterizadas por extensas áreas de processo inflamatório granulomatoso , com necrose central e deposição de cálcio , principalmente no córtex cerebral, meninges e epêndima dos ventrículos laterais e aqueduto cerebral, ocasionando estenose e consequentemente hidrocefalia .O processo inflamatório é tão intenso que provoca um quadro de atrofia cerebral, o que irá causar um déficit de aprendizado sensoriomotor no RN. Baseado na literatura tenta-se explicar os possíveis   danos sofridos por um recém-nascido acometido pela Toxoplasmose congênita citados no presente artigo .Na parte visual pode estar relacionado com uma afecção muito comum nas infecções causadas pelo T.Gondii, que é a retinocoroidite². Que é a inflamação da retina e da coróide . A íris , o corpo ciliar e o vítreo podem ser acometidos também pelo processo inflamatório¹. Dessa forma , esses processos inflamatórios na região ocular podem causar um estado cegueira no RN podendo ser parcial ou total, o que depende da intensidade da inflamação e da área lesada . Em relação a surdez e perda de audição , pode ter ocorrido lesões nas áreas responsáveis pela fala e audição, resultando num déficit dessas funções.Em relação a fala a possível lesão na área de Broca pode ter ocasionado a perda da fala ⁸. O padrão motor anormal para a idade da criança, esta relacionado com lesões nos núcleos da base, responsáveis conjuntamente pelo controle motor e com as áreas motoras responsáveis pela aferência e eferência .

Conclusão

Conhecendo a infecção por toxoplasmose congênita, sabemos os danos que essa patologia pode causar num RN, podendo deixar seqüelas para o resto da vida, mesmo que mínimas. Então deve ser enfatizado a importância da prevenção da doença, não só em relação a toxoplasmose mas como em todas as doenças que podem ser prevenidas . O cuidado com a higiene alimentar e pessoal é fundamental . Nos casos de gravidez deve-se sempre realizar os exames pré-natais para verificar a presença ou não do agente causador da toxoplasmose e se confirmado a presença do agente, não pode ocorrer negligência ao tratamento ,  mesmo se o RN nascer sem sintomas ,  pois foi visto que o T.Gondii pode permanecer assintomático no organismo e se manifestar futuramente. O RN deve ser avaliado de forma minuciosa para que possam ser detectados os danos sofridos, e também uma boa avaliação gera dados para que possa ser realizado um tratamento de forma mais eficaz, isso beneficiara o RN , além de gerar um bem estar na família do mesmo .A família deve ser orientada a realizar todas as manobras, orientadas pelo fisioterapeuta, em sua própria casa , a família deve-se sentir útil e motivada, dessa forma o tratamento será otimizado e os ganhos serão maiores para o desenvolvimento do RN.

Referências Bibliográficas

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3-    RODRIGUES, Isolina Maria Xavier.Diagnóstico pós-natal da Toxoplasmose congênita [online]    Disponível    na    internet via.http://bdtd.ufg.br/tedesimplificado/tde_busca/arquivo.php?codArquivo=2 .Arquivo capturado em 19 de março de 2007;
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6-    DIAMENT, Aron;CYPEL,Saul.Neurologia Infantil. Vol 2.Rio deJaneiro: ed. Atheneu,2005; p.1729-1750;
7-    FONSECA ,F. Luiz et al.Compêndio de Neurologia Infantil. Rio de Janeiro: ed. MEDSI, 2002; p.78-81;
8-    MACHADO, Angelo .Neuroanatomia Funcional.2ª ed.São Paulo : ed. Atheneu,2003;p. 257-274

Obs:

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- Publicado em 27/09/10.