Trabalho realizado por:

Caroline Ferreira.

Francine Buckell.

Morgana Varela.

Contato: morga.varela@hotmail.com

Acadêmicas do Curso de Graduação da Faculdade da Serra Gaúcha - Fisioterapia

* Artigo da APS da Graduação em Fisioterapia, professora supervisora Ana Melissa Rodrigues.

Resumo: A esclerose múltipla é uma doença que provoca a desmielinização da substância branca do sistema nervoso central. Atinge indivíduos adultos jovens, em sua maioria, desencadeando uma série de complicações e aspectos clínicos característicos desta patologia. Para esclarecer sobre o assunto realizou-se uma revisão bibliográfica minuciosa sobre a esclerose múltipla, na fisiopatologia, etiologia, sinais e sintomas e tratamento fisioterapêutico. Após esta revisão observou-se a necessidade de muito estudo e pesquisa científica para conhecermos detalhadamente a patologia em estudo. Assim como enfatizar as alterações neuromusculares, para propiciar aos fisioterapeutas e profissionais da saúde embasamento científico para propor uma conduta que atenda as reais necessidades dos pacientes com esclerose múltipla. Desta maneira, garantir uma reabilitação adequada e qualidade de vida a estes indivíduos.

Palavras-chave: Esclerose Múltipla, Fisiopatologia, Neuromuscular.

Abstract: The multiple sclerosis is an illness that provokes the demyelination of the white substance of the central nervous system. Reaches individuals adult-young, in its majority, unchaining a series of complications and characteristic clinical aspects of this pathology. To clarify on the matter took place a thorough review of the literature on the multiple sclerosis in the pathophysiology, etiology, signals and symptoms and the physical therapy treatment. Following this revision observed it necessity of very study and scientific research to know at great length the pathology in study. As well as emphasizing the a neuromusculares changes to propitiate to the physical therapists and professionals of the health scientific basement to consider a behavior that takes care of the real necessities of the patients with multiple sclerosis. Thus, to ensure adequate rehabilitation and quality of life for these individuals.

Key-worlds: Multiple Sclerosis, Pathophysiology, Neuromuscular.

1 . Introdução

A Esclerose Múltipla (EM) é uma doença crônica e progressiva de etiologia desconhecida, mas supõe-se que seja resultado de uma predisposição genética relacionada a algum fator ambiental, também com presumida origem autoimune e caracterizada por inflamação multifocal que atinge o Sistema Nervoso Central (SNC), principalmente a substância branca, através de lesões desmielinizantes. Tem como característica a evolução por surtos, nos quais os sintomas ocorrem de acordo com a localização da lesão.

O comprometimento funcional presente em indivíduos com EM é traduzido pela dificuldade para a marcha, alteração de equilíbrio, fraqueza muscular e fadiga, que tipicamente resultam de degeneração axonal e bloqueio de condução, característicos da doença. Esses e outros sintomas reduzem a habilidade individual para desempenho nas Atividades de Vida Diária (AVD´s).

Vários autores ressaltam a atuação da Fisioterapia em pacientes com EM com objetivos que vão desde a garantia da qualidade dos padrões de movimento, passando pelo incentivo ao aprendizado das habilidades motoras, indo até o suporte informacional favorecendo um ajuste psicológico entre o paciente e familiares através da compreensão dos sintomas da doença.

O presente estudo teve como objetivo fazer uma revisão bibliográfica da fisiopatologia da Esclerose Múltipla, bem como analisar o comprometimento neuromuscular da doença, destacando os principais sintomas motores e atuação fisioterapêutica nos mesmos.

2. Referencial Teórico

2.1. Aspectos fisiopatológicos da Esclerose Múltipla

A Esclerose Múltipla (E.M.) é definida como uma doença crônica do sistema nervoso central, caracterizada por áreas de desmielinização da bainha de mielina do axônio, é predominante no sexo feminino e em pessoas brancas. Inicia-se entre 20 e 40 anos e é rara em pessoas com idade inferior a 15 anos ou superior a 60 anos, sendo com frequência denominada o grande incapacitante dos adultos jovens (PEREIRA, SEIXAS, COLOMÉ, 2010).

A palavra esclerose significa cicatriz endurecida. No caso dessa doença, a mielina é atacada e no processo inflamatório é substituída por tecido cicatricial. À medida que a mielina é substituída, os impulsos elétricos destinados a manter o SNC íntegro, entram em curto-circuito. Os sinais e sintomas dependem da área e da quantidade de tecido nervoso que foram lesionados. A progressão dessa doença é imprevisível (HIGA, SOUZA, 2008).

A hipótese patogênica mais aceita é que a EM. Seja fruto de uma conjunção de uma determinada predisposição genética e um fator ambiental desconhecido que ao se apresentarem num mesmo indivíduo originariam uma disfunção do sistema imunológico, que desenvolveria uma ação auto lesiva dirigida fundamentalmente contra a substância branca, com perda de oligodendrócitos e mielina, o que ocasionaria um defeito na condução dos impulsos nervosos e condicionaria o aparecimento dos sintomas. A predisposição genética, combinada com o fator ambiental desconhecido, estabelece ou mantêm as células T auto reativas, que após um certo período de latência de cerca de 10-20 anos, seriam ativas por um fator sistêmico ou local (infecção viral, puerpério, etc.). Uma vez ativadas, estas células T passam seletivamente por uma barreira hemato- encefálica e ao serem expostas novamente ao auto antígeno inicial uma reação inflamatória (SILVA, MOREIRA, MOURA, 2007).

A E.M. é considerada uma doença neurológica em virtude de seus efeitos danosos no cérebro e medula espinhal. No entanto, é também uma doença autoimune, uma vez que o sistema imunológico é ativado. A mielina e o axônio no sistema nervoso central (SNC) são os alvos da resposta imune, sendo que a secção axonal é considerada como significativa. Os axônios seccionados estão permanentemente destruídos e perdem todo o potencial para condução. Ocorrem processos inflamatórios e áreas com fluentes desmielinização. As lesões são multifocais, tem evoluções temporais diferentes e variam em tamanho e extensão, comprometendo predominantemente, a medula cervical, o tronco cerebral e a substância branca periventricular (PEREIRA, SEIXAS, COLOMÉ, 2010).

Devido à grande variedade de sinais e sintomas na E.M., várias escalas podem ser utilizadas para avaliação dos indivíduos acometidos, onde se destacam o Índice de Barthel, a Medida de Independência Funcional (MIF), a Escala de Katz, além de escalas específicas, como a Escala do Estado de Incapacidade (EEI), a Escala de Determinação Funcional para a Qualidade da Vida (DEFU), a Escala de Severidade da Fadiga e a Expanded Disability Status Scale (EDSS), que corresponde ao instrumento mais utilizado em ensaios clínicos e na prática clínica como medida de incapacidade neurológica na EM (BOLIART, LÓPEZ, 2006).

A esclerose múltipla pode comprometer três regiões do sistema nervoso: quando atinge a medula espinhal pode ocasionar fraqueza, espasmos musculares, fadiga, distúrbios sexuais; ao atingir o tronco cerebral pode causar diplopia, nistagmo, ataxia, disartria e disfagia e ao lesar os hemisférios cerebrais pode ter declive intelectual, depressão, euforia, demência, entre outras alterações. Fenômenos transitórios como epilepsia, espasmos tônicos e fenômenos de Uhthoff, também podem ser referidos (CARVALHO, MENDES, CAVALCANTE, MONTEIRO, SAMPAIO, VIANA, 2009).

A falta de funcionalidade em indivíduos com EM tais como dificuldade de marcha, alteração de equilíbrio, fraqueza muscular e fadiga, tipicamente resultam de degeneração axonal e bloqueio de condução. Esses e outros sintomas reduzem a habilidade individual para performances das atividades de vida diária (AVDs) (CISTIA, SILVA, TORRIANI, CYRILLO, FERNANDES, NOVA, 2007).

Desta forma, é importante estabelecer correlação entre os fatores que influenciam os distúrbios de marcha de tais pacientes, inclusive considerando a velocidade. A fim de determinar quais alterações são e estão diretamente relacionadas aos distúrbios da marcha no paciente com EM (CISTIA, SILVA, TORRIANI, CYRILLO, FERNANDES, NOVA, 2007).

2.2. Sintomas e Intervenções Fisioterapêuticas

2.2.1. Fadiga

A fadiga é um sintoma inespecífico, encontrado com frequência na população. Ela é definida como sensação de cansaço físico profundo, perda de energia ou mesmo sensação de exaustão, e é importante a sua diferenciação com depressão ou fraqueza muscular. Embora seja um sintoma subjetivo e inespecífico, ela acompanha várias doenças e também pode ocorrer em indivíduos sadios. Na esclerose múltipla a fadiga é um sintoma frequente, geralmente crônico e incapacitante, levando a um grande impacto na vida diária (SILVA, MOREIRA, MOURA, 2007).

Frankel (2004) e Schwid et al (2002), também descrevem a fadiga como o sintoma mais comum na EM, relatando que em média 75% a 95% dos portadores da doença dizem senti-la e

50% a 60% a apontam como seu pior sintoma. A realização de exercícios aeróbicos visando o condicionamento físico leva a uma maior resistência a fadiga, e consequentemente, a maior qualidade de vida, conforme relata Teixeira e Lopes (2008), ressaltando um dos benefícios e impactos positivos do exercício aeróbio na EM (BARRETO, RODRIGUES, SOUZA, DENADAI, DUTRA, 2009).

2.2.2. Equilíbrio

O equilíbrio corporal é definido como a capacidade de se manter ereto ou realizar movimentos com o corpo, sem oscilar ou sofrer queda, realizando movimentos harmônicos com conforto físico e mental. O desequilíbrio é um dos sintomas mais comuns na EM, produzindo insegurança na marcha e favorecendo a ocorrência de quedas. A fraqueza e a espasticidade contribuem para tal comprometimento, pois como já mencionado, o controle central do equilíbrio precisa manter o centro corporal dentro dos limites controláveis da base de apoio, e para isso necessita de um complexo controle entre tônus e força muscular a fim de manter a postura (BARRETO, RODRIGUES, SOUZA, DENADAI, DUTRA, 2009).

Um objetivo importante da terapia é promover o equilíbrio seguro e funcional. A piscina é um meio terapêutico importante para praticar o controle postural estático e dinâmico na posição sentado ou em ortostatismo, conforme relata O´Sullivan (2004) (BARRETO, RODRIGUES, SOUZA, DENADAI, DUTRA, 2009).

2.2.3. Marcha

Em consequência da desmielinização do SNC, a maioria dos portadores apresenta dificuldades para a marcha, cujas causas podem ser fadiga, fraqueza muscular, espasticidade e déficit de equilíbrio, bem como a combinação desses fatores, resultando em aumento do risco de quedas em pessoas com EM (BARRETO, RODRIGUES, SOUZA, DENADAI, DUTRA, 2009).

As atividades voltadas para a deambulação devem salientar segurança, transferência adequada de peso com rotação de tronco, uma base de apoio estável e progressão controlada. O fisioterapeuta deve procurar neutralizar as compensações posturais de movimento feitos pelo paciente, para incentivar a estabilidade postural, aumentando consequentemente a coordenação dos movimentos (BARRETO, RODRIGUES, SOUZA, DENADAI, DUTRA, 2009).

Para reeducar a marcha na EM é importante melhorar o alinhamento do corpo, aumentar a estabilidade postural e conseguir padrões de movimentos normais ou o mais perto disso possível. A terapia deve abranger treino dirigido de tarefas funcionais, aumento do passo, diminuição da base de sustentação, giros, subir e descer escadas e obstáculos (BARRETO, RODRIGUES, SOUZA, DENADAI, DUTRA, 2009).

2.2.4. Fraqueza Muscular

Devido à perda da mielina (desmielinização) dos motoneurônios superiores a velocidade da condução nervosa diminui levando à fraqueza muscular, problema comum em portadores de EM. Seu impacto abrange a deambulação e a execução das AVD´s, que está ligada tanto à alteração no SNC como também à alteração muscular decorrente do desuso causado por longos períodos ao leito durante as fases de surto da doença (BARRETO, RODRIGUES, SOUZA, DENADAI, DUTRA, 2009).

O uso inadequado do músculo pro¬duz “fraqueza do desuso”. Portanto, um programa eficien¬te de exercícios contra a fraqueza deve incluir exercícios para fortalecer os músculos que dispõem de condução nervosa adequada, bem como movimentos apropriados para músculos enfraquecidos, que não têm transmissão nervosa adequada, justificando assim, a importância da intervenção neste âmbito, mesmo sabendo-se das compli¬cações que podem ocasionar (PEREIRA, VASCONCELLOS, FERREIRA, TEIXEIRA, 2012).

Em um estudo observou-se que o desuso crônico dos músculos na EM causa não só atrofia, mas também extrema fadigabilidade, assim, os exercícios ativos são benéficos para manter e/ou aumentar a força e a resistência, sendo preciso, contudo, examinar isso nos pacientes com EM (PEREIRA, VASCONCELLOS, FERREIRA, TEIXEIRA, 2012).

Nos últimos anos tem crescido o número de pesquisas relacionadas à prática de exercícios resistidos visando melhora no fortalecimento muscular a partir de propostas conduzidas com uso de fitas elásticas de diferentes graduações (thera-band), peso corporal contra a ação da gravidade aliado ao uso de coletes com pesos, atividades aquáticas e caminhadas. Como resultados foram apresentados, aumento de força e resistência muscular, diminuição da fadiga e melhora da deambulação (BARRETO, RODRIGUES, SOUZA, DENADAI, DUTRA, 2009).

2.2.5. Espasticidade

Cardoso, Oliveira & Almeida (2005) relatam que a espasticidade é uma característica que ocorre em 90% desses pacientes, esta criará um desequilíbrio da atividade muscular, com maior reflexo de estiramento, postura anormal e padrões de movimento em massa. A hipertonia juntamente com a espasticidade é mais marcada no início do movimento, podendo ser modificada por fatores externos como a crioterapia que é o resfriamento ou diminuição da temperatura dos tecidos (HIGA, SOUZA, 2008).

Segundo Cosenza et al (2008), recomenda-se o uso da crioterapia como recurso terapêutico diário na redução da espasticidade, facilitando ao paciente a realização de suas atividades de vida diária, melhorando também seu desempenho durante as sessões fisioterapêuticas (HIGA, SOUZA, 2008).

Lianza et al (2006) relatam que o frio é utilizado como efeito transitório no controle da espasticidade em doenças como a Esclerose Múltipla por reduzir a sensibilidade ao reflexo de estiramento do fuso neuromuscular e por inibir os motoneurônios pelas vias polissinápticas (HIGA, SOUZA, 2008).

2.2.6. Amplitude de movimento

Existe um consenso claro e alguma evidência ex¬perimental em favor do alongamento muscular. Uma pesquisa em um pequeno número de pacientes com EM demonstrou que a espasticidade pode ser reduzida e a ADM aumentada. Sabemos que estas reduções favo¬recem a melhora das atividades de vida diária juntamente com a qualidade de vida (PEREIRA, VASCONCELLOS, FERREIRA, TEIXEIRA, 2012).

2.2.7. Atividades de Vida Diária

Como já dito, a complexidade da doença leva a uma variedade de sinais e sintomas, podendo resultar em invalidez. Devido a sua grande repercussão funcional, obriga em muitos casos, o paciente a interromper suas AVD´s, interferindo assim diretamente na qualidade de vida dos portadores, influenciando negativamente em seu estilo de vida (BARRETO, RODRIGUES, SOUZA, DENADAI, DUTRA, 2009).

A Fisioterapia não vai interferir diretamente na evolução da doença, mas pode obter um grande benefício no estado geral e uma melhor adaptação da pessoa a sua nova situação (BARRETO, RODRIGUES, SOUZA, DENADAI, DUTRA, 2009).

3. Metodologia

Trata-se de uma revisão de literatura compreendendo artigos científicos de bases eletrônicas de dados: LILACS, SCIELO, BIREME e livros pesquisados na Biblioteca da Faculdade da Serra Gaúcha – FSG, que enfocaram a esclerose múltipla e suas alterações neuromusculares. A revisão sistemática respondeu a uma pergunta específica e utilizou métodos explícitos e sistemáticos para identificar, selecionar e avaliar criticamente os estudos incluídos na revisão. O recorte temporal abrangeu o período compreendido entre janeiro de 2006 a janeiro de 2013. Também buscamos utilizar livros-textos que apresentaram a esclerose múltipla, para suporte no entendimento do conceito e sua fisiopatologia. Após o levantamento, procedeu a análise dos dados, que foram caracterizados por alterações neuromusculares citadas nos artigos de referência. Outros critérios utilizados para análise foram a seleção dos artigos a partir da análise dos resumos, incluindo os que contiveram os descritores esclerose múltipla e alterações neuromusculares, e a inclusão dos artigos em roteiro pré-estabelecido pelas autoras, contendo questões referentes à fonte, palavra-chave, idiomas – português, inglês e espanhol – e data de publicação.

4. Análise e Discussão dos Resultados

A Esclerose Múltipla é uma doença crônica, que se inicia mais comumente em adultos jovens e caracteriza-se patologicamente por múltiplas áreas de inflamação, desmielinização e formação de cicatrizes gliais (esclerose) na substância branca do sistema nervoso central. As lesões são, portanto, múltiplas no espaço.

A causa da esclerose múltipla ainda não está totalmente definida, mas suspeita-se que um vírus ou algum antígeno desconhecido sejam os responsáveis que desencadeiam, de alguma maneira, um processo autoimune, geralmente no início da vida. Em seguida, o corpo produz anticorpos contra sua própria mielina produzindo inflamação e lesões na bainha de mielina. Além desta teoria, a hereditariedade e os fatores ambientais parecem ter um papel etiológico nesta doença. Geralmente os sintomas surgem entre os 20 e os 40 anos de idade. A maioria dos casos é diagnosticada em adultos jovens, sendo raro o diagnóstico em pessoas com mais de 50 anos. A incidência ocorre duas vezes mais no sexo feminino que no masculino.

Devido à grande variabilidade de localizações anatômicas e sequência temporal das lesões em clientes com esclerose múltipla, as manifestações variam de um indivíduo para outro, tendo diversas incidências nas alterações neuromusculares.

A progressão da doença significa um aumento das limitações do indivíduo, onde os sintomas podem se desenvolver rapidamente, dentro de horas, ou lentamente, por vários dias ou semanas. Entre os sintomas motores mais comuns destacam-se:

A fadiga e a fraqueza muscular resultam de um processo patológico, desuso ou espasticidade. A fadiga geralmente ocorre durante o dia, piora com o calor, estresse e atividade. Nestes casos de fraqueza utilizam-se mecanismos de treinamento resistido isocinético. Exercícios ativos ou ativos - resistidos de facilitação neuromuscular proprioceptiva contribuem muito, pois a diagonal ajuda a reduzir o tônus facilitando o movimento.

A espasticidade pode interferir na mobilidade e pode também causar dor, predispor o indivíduo a contratura, interferir na respiração, na higiene e conduzir à deficiência postural. Todavia o paciente pode ter pouca força, mas a espasticidade pode auxiliá-lo a ficar de pé e a deambular. Uma rotina de alongamentos é benéfica, assim como a aplicação de frio contribui para reduzir a espasticidade, pois diminui diretamente o disparo dos fusos musculares e retarda ou bloqueia a condução dos impulsos nos nervos e músculos.

Problemas da marcha envolvem pouco equilíbrio, sensação de peso nos membros inferiores. Por isso deve-se propor um treinamento para a marcha, baseado na avaliação rigorosa destes itens. Assim como encorajar e prevenir o desenvolvimento de sintomas relacionados ao desuso e a possibilidade de aprender ou reaprender a andar mesmo com o uso de auxiliares.

Embora ADMs estejam disponíveis para tornar lenta a progressão de restrições das atividades em algumas pessoas com EM, muitos com a doença têm limitações em suas habilidades para conduzir AVDs. A reabilitação é direcionada para maximizar a função, prevenir complicações, capacitar os indivíduos a realizarem seu potencial mais alto e melhorar sua qualidade de vida como um todo.

A intervenção fisioterapêutica melhora a manutenção da independência funcional através de exercícios terapêuticos, exercícios de esteira e treino de deambulação para as tarefas de AVDs são vitais. Além disso, o treino específico em técnicas de vestir-se, tomar banho, toalete, higiene pessoal, alimentação e mobilidade no leito podem melhorar ou manter a independência nas atividades cotidianas.

Os pacientes geralmente são encaminhados para a fisioterapia quando já perderam sua capacidade de realizar atividades funcionais, ou parte dela, em um ponto em que a doença já provocou danos irreversíveis ao SNC. Embora a reabilitação não elimine o dano neurológico, pode atuar no tratamento de sintomas específicos favorecendo a funcionalidade. O tratamento deverá ser individualizado e integrado por uma equipe multidisciplinar, com objetivos diferenciados dados a evolução de cada paciente.

5. Considerações Finais

É de profunda dificuldade a realização de revisões bibliográficas referentes ao tratamento fisioterapêutico e as alterações neuromusculares na esclerose múltipla, pelo pouco que ainda se estuda em relação às formas terapêuticas e de reabilitação nesta doença, pois seus limitantes relacionados a gama de sinais e sintomas e os riscos que tratamentos pouco eficazes podem agravar o quadro deste doente.

Trata-se de uma doença complexa, variável e imprevisível, caracterizada por comprometimentos que variam de um paciente para outro e até no mesmo paciente em diferentes momentos.

Avaliar os diferentes aspectos do comprometimento motor e a determinação dos fatores predisponentes à limitação funcional são tarefas desafiadoras, mas de extrema relevância para uma intervenção satisfatória, que deve sempre ser pautada também nas metas individuais de cada paciente.

Este estudo procurou contribuir com futuras pesquisas em Esclerose Múltipla, trazendo uma revisão da fisiopatologia e tratamento para estes pacientes. Mostrando os riscos e benefícios com a atuação Fisioterapêutica. Espera-se que novos estudos sejam realizados a fim de melhorar a qualidade e expectativa de vida destes indivíduos.

6. Referências

BARRETO, D. M.; RODRIGUES, F. M. F.; SOUZA, P. M.; DENADAI, R. L.; DUTRA, G. A. Esclerose Múltipla: Considerações Gerais e Abordagem Fisioterapêutica. Vale do Rio Doce, 2009.

BOLIART, R. T.; LÓPEZ, F. O. Tratamiento rehabilitador en la Esclerois Múltiple. Barcelona, Out, 2006.

BRAGA, D. M.; OLIVEIRA, E. M. L. Combinações de Técnicas de Reabilitação no Paciente com Esclerose Múltipla (EM). Revista Neurocienc. 8.ed, 2012, p.483-484.

CARDOSO, F. A. G. Atuação Fisioterapêutica na Esclerose Múltipla Forma Recorrente-Remitente. Revista Movimento, Vol 3, 2010.

CARVALHO, Z. M. F.; MENDES, P. A.; CAVALCANTE, L. P.; MONTEIRO, M. G. S.; SAMPAIO, J. D.; VIANA, M. C. A. Esclerose Múltipla Conhecer para melhor Cuidar. 2009.

CISTIA, A. D.; SILVA, A. C. S. M.; TORRIANI, C.; CYRILLO, F. N.; FERNANDES, S.; NOVA, I. C. Velocidade de Marcha, Força Muscular e Atividade Mioelétrica em Portadores de Esclerose Múltipla. São Paulo, 2007

HIGA, D. A. T.; SOUZA, T. G. Crioterapia como Coadjuvante no Tratamento da Espasticidade em Pacientes com Esclerose Múltipla. Santa Bárbara D’Oeste, Dez, 2008.

MCMILLAN, L.; MOORE, K. A. The Development and Validation of the Impact of Multiple Sclerosis Scale and the Symptoms of Multiple Sclerosis Scale. Arch Phys Med Rehabil, Vol 87. Blackburn, Jun, 2006.

PEREIRA, A. R.; SEIXAS, L.; COLOMÉ, J. A Importância do Cuidado Integral: Estudo de Caso sobre Esclerose Múltipla. Santa Maria, Jun,2010.

PEREIRA, G. C.; VASCONCELLOS, T. H. F.; FERREIRA, C. M. R.; TEIXEIRA, D. G. Combinações de Técnicas de Fisioterapia no Tratamento de Pacientes com Esclerose Múltipla: Série de Casos. Patos de Minas, Abr,2012

SILVA, I. B. C. M.; MOREIRA, P. R.; MOURA, G. M. A Atuação da Fisioterapia na Esclerose Múltipla. Araçatuba, 2007.

Obs:

- Todo crédito e responsabilidade do conteúdo são de suas autoras.

- Publicado em 29/04/2014.