Trabalho realizado por:

Sandra Érika Fabris.

Fisioterapeuta - Bennett.

Victor Hugo do Vale Bastos.

Professor de Fisioterapia – Bennett / UNIABEU.

Contato: fabrisfisio@yahoo.com.br

Resumo

Lesões na medula espinal atingem um grande número de pessoas, devido a traumas, doenças congênitas ou adquiridas. Para estes tipos de lesões não há cura e os indivíduos lesados medulares dependem de tratamento através da fisioterapia . A fisioterapia tem o papel de ajudar e ensinar ao paciente a cuidar e fazer a "manutenção" de seu corpo, através de exercícios de fortalecimento, alongamentos, posicionamentos, ortostatismo, treinamento de marcha e outros, evitando complicações e deformidades, mantendo um corpo ativo e forte, possibilitando uma maior independência. No processo de reabilitação o paciente com lesão medular deverá alcançar um reajuste físico e psicológico, readquirindo sua capacidade de viver e trabalhar.

Palavras-Chave: Lesão medular, traumatismos da medula espinal, fisioterapia e tetraplegia.

Abstract

Injuries in the espinal marrow reach a great number of people, had the congenital or acquired traumas, illnesses. For these types of injuries it does not have cure and the injured individuals medulares depend on treatment through the phisiotherapy. The phisiotherapy has the paper to help and to teach to the patient to take care of and to make the "maintenance" of its body, through exercises of to fortify, allonges, positionings, ortostatismo, training of march and others, being prevented complications and deformities, keeping an active and strong body, making possible a bigger independence. In the whitewashing process the patient with injury to medular will have to reach a physical and psychological readjustment, readquirindo its capacity of living and working.

Key-Words: Injuries Spinal, phisiotherapy, tetraplegic.

Introdução

A lesão medular é uma das formas mais graves entre as síndromes incapacitantes, constituindo-se em um verdadeiro desafio para a reabilitação. Tal dificuldade decorre da importância da medula espinal, que não é apenas uma via de impulsos aferentes e eferentes entre as diversas partes do corpo e o cérebro, como também um centro regulador que controla importantes funções como a respiração, a circulação, a bexiga, o intestino, o controle térmico e a atividade sexual. 16

A lesão medular é definida pela American Spinal Injury Association (ASIA) como sendo uma diminuição ou perda da função motora e/ou sensória e/ou anatômica, podendo ser uma lesão total ou parcial, devido ao trauma dos elementos neuronais dentro do canal vertebral.A lesão ocorre, preferencialmente, no sexo masculino, na proporção de 4:1, na faixa etária entre 15 a 40 anos. Acidentes automobilísticos, queda de altura, acidente por mergulho em água rasa e ferimentos por arma de fogo (PAF) têm sido as principais causas de traumatismo raquimedular (TRM). A freqüência dos TRM em decorrência de ferimentos por projéteis de arma de fogo tem aumentado de modo considerável, refletindo o alto nível de violência nos grandes centros. A incidência relativa dos níveis de lesão é de 58% cervicais, 35% torácicas e 7% lombares e sacrais.6

O objetivo deste artigo é revisar através da literatura as possibilidades terapêuticas para o tratamento do tronco do paciente com seqüela de lesão medular em cervical baixa. Observou-se a que a fisioterapia desempenha um papel fundamental na prevenção das complicações da lesão medular proporcionando assim uma melhor qualidade de vida para o paciente.

Material e Métodos

Esta atualização da literatura foi feita a partir de pesquisas de artigos datados do ano de 1998 a 2006 , pesquisados nas bases de dados Bireme, Scielo, Science Direct e Lilacs. A pesquisa foi feita com os termos “lesão medular”, “fisioterapia”, “medula espinal” e seus correspondentes em inglês. Foram utilizados livros da área de Anatomia, Fisiologia e Fisioterapia Neurológica.

Anatomia da Medula Espinal

A medula espinal encontra-se no canal vertebral. Ela estende-se geralmente do forâmen magno à primeira vértebra lombar, podendo ocorrer variações. A medula é envolta em três membranas protetoras de interno para externo: Pia-máter, Araquinóide e Dura-máter. A Pia-máter e a Araquinóide são separadas pelo espaço sub-araquinódeo que contém a circulação do líquido cérebro espinal. A araquinóide termina no nível da segunda vértebra sacral. O espaço entre a dura-máter e as paredes do canal vertebrais são preenchidas por gordura, tecido conectivo e plexo venoso, este é o espaço peridural. As membranas que envolvem a medula protegem o tecido nervoso, ao mesmo tempo em que permitem que os impulsos sejam transmitidos ao longo dos axônios durante o movimento ou em qualquer postura desejada.19

A medula espinal é aproximadamente cilíndrica, com o diâmetro transverso maior do que o diâmetro antero-posterior. A medula apresenta duas dilatações: uma na área cervical formando o plexo braquial e outra na área lombar referente ao plexo lombo-sacral. A medula espinal termina no cone medular geralmente na segunda vértebra lombar. Abaixo dessa região as raízes nervosas lombares e sacrais ocupam o canal vertebral, formando conjunto conhecido como cauda eqüina. Nesta região encontra-se o filum terminale, uma estrutura fibrosa não nervosa, que é uma extensão da pia-máter e envolvida pela dura-máter, com inserção no cóccix .19

O nervo espinal é formado pela fusão de duas raízes, uma ventral e outra dorsal. A raiz ventral possui apenas fibras motoras (eferentes) cujos corpos celulares estão situados na coluna anterior da substância cinzenta da medula. A raiz dorsal possui fibras sensitivas (aferentes) cujos corpos celulares estão situados no gânglio sensitivo da raiz dorsal, que se apresenta como uma porção dilatada da própria raiz. (A fusão da raiz sensitiva e motora resulta no nervo espinal).1

O nervo espinal deixa o forame intervertebral e divide-se em anterior (ventral) mais calibroso e posterior (dorsal) menos calibroso. O ramo posterior inerva a pele, facetas articulares e musculatura eretora da espinha. O ramo anterior inerva a pele do pescoço, parte anterior e lateral do tórax, abdome e membros. Os ramos ventrais que inervam a parede torácica e abdominal permanecem isolados ao longo de todo o seu trajeto. Os ramos ventrais de C5 à T1 formam o plexo braquial e inervam o membro superior e as raízes L2 à S4 formam o plexo lombo-sacral inervando membro inferior.18

Lesão Medular

Tipos de Lesões Traumáticas

O choque medular é a perda de todas as funções neurológicas abaixo do nível da lesão medular, o que representa interrupção fisiológica, e não anatômica, da medula espinal. Caracteriza-se por paraplegia flácida e ausência de atividade reflexa. A duração não costuma ser superior a 48h, mas pode persistir várias semanas. O retorno de atividades reflexas, como o reflexo bulbocavernoso, cremastérico e contração do esfíncter anal indicam o fim do choque medular. A ausência do retorno da motricidade ou sensibilidade abaixo do nível da lesão, após o choque medular, é indicativo de lesão irreparável.17

Lesão Medular Completa - As funções motora e sensitiva estão ausentes abaixo do nível da lesão.

Lesão Medular Incompleta - Há alguma função motora ou sensitiva abaixo do nível da lesão.

Síndrome Medular Anterior - É a mais comum das lesões medulares incompletas, caracterizada pela perda dos movimentos voluntários e da sensibilidade dolorosa, com preservação da sensibilidade táctil e vibratória. Geralmente ocasionada por lesão da artéria espinal anterior.

Síndrome Medular Posterior - É rara; particularizada pela perda da sensibilidade táctil e vibratória, com preservação da motricidade e sensibilidade dolorosa. Pode acontecer nos casos com fratura de lâmina ou hematoma posterior, isolados.

Síndrome Central da Medula - Surge na medula cervical, nas lesões por hiperextensão, em pacientes com espondilose preexistente. Caracteriza-se por tetraparesia de predomínio distal de membros superiores e anestesia suspensa (predomínio nos membros superiores a tórax, podendo estar preservada nos membros inferiores).

Síndrome de Brown –Séquard - Hemissecção da medula, que tem como principal etiologia os ferimentos penetrantes. Caracteriza-se por alterações da motricidade e sensibilidade profunda no mesmo lado da lesão e da sensibilidade dolorosa e térmica contralateral.

Síndrome do Cone Medular - Particulariza-se pela ausência da sensibilidade perineal, com perda de controle dos esfíncteres e alteração motora distal dos membros inferiores.17

Denominações Utilizadas na Avaliação do Paciente com Lesão Medular

Tetraplegia – Lesão da medula espinal que causa perda ou disfunção sensitiva e motora nos segmentos cervicais (elementos neurais internos do canal medular). A tetraplegia promove diminuição da função motora e sensitiva nos membros superiores, tronco, membros inferiores e orgãos pélvicos. Este termo não deve ser utilizado para lesões do plexo braquial ou de nervos periféricos localizados fora do canal medular.6

Paraplegia – Determinada por diminuição ou perda da função motora e/ou sensitiva nos segmentos torácico, lombar ou sacral (exceto o segmento cervical) da medula espinal, decorrente de lesão dos elementos neurais internos do canal medular. Na paraplegia, a função dos membros superiores é preservada mas, dependendo do nível da lesão, o tronco, os membros inferiores e os órgãos pélvicos podem estar envolvidos. O termo paraplegia também é empregado para as lesões da cauda eqüina e do cone medular, porém não deve ser usado para lesões do plexo lombossacro ou de nervos periféricos fora do canal medular.6

Tetraparesia e Paraparesia – Termos que não devem ser utilizados por sua extrema imprecisão na descrição das lesões incompletas da medula espinal.

Nível de Lesão Óssea ou Nível Esquelético – Termo empregado para denominar o nível no qual se encontra o maior dano vertebral, quando este existir, por meio da avaliação dos exames de imagem: raio X, tomografia e ressonância magnética.10

Lesão Incompleta – Expressão usada, por definição, quando a lesão é incompleta e há preservação parcial da função sensitiva e/ou motora abaixo do nível neurológico, com inclusão dos segmentos sacrais. A presença da sensibilidade sacral inclui tanto sensação da pele e mucosa anais, como a sensação anal profunda. O teste para a função motora é constituído da avaliação da contração voluntária do esfíncter anal externo ao toque retal.16

Lesão Completa – Define as lesões medulares nas quais não se observa a presença de zona de preservação parcial ou esta não abrange a região perineal, não se verificando nenhuma atividade neurológica motora ou sensitiva relativa à inervação dos segmentos sacrais.16

Zona de Preservação Parcial – Terminologia empregada para definir a região que mantém atividade neural parcial em dermátomos e miótomos situados abaixo do nível neurológico determinado.

Nível Neurológico – Expressão utlizada para designar o segmento medular mais caudal que apresenta todas as funções sensitivas e motoras normais em ambos os hemicorpos.

Nível Sensitivo – É dado pelo segmento mais caudal da medula espinal com sensibilidade normal à direita e à esquerda.

Nível Motor – Estabelecido pelo segmento mais caudal da medula espinal com força muscular normal à esquerda e à direita.17

Para que todos os níveis neurológicos, sensitivo e motor sejam bem definidos, deve-se efetuar um exame neurológico cuidadoso, detalhado, que mapeie, em cada paciente, de forma clara: motricidade e seu nível de preservação, sensibilidade e seu nível de preservação, sensibilidade e atividade reflexa da região perineal.

Avaliação Funcional do Nível C6

Músculo-chave (ASIA): Extensor radial do carpo.

Movimentação-chave em membros superiores: Abdução do ombro, flexão do cotovelo, extensão do punho (músculo extensor radial do carpo, porções longa e curta).16,17

Atividades de Vida Diária: Independente, de acordo com o nível de lesão, em alimentação, fazendo uso de substituição de preensão. A mesma adaptação pode ser usada para atividades de higiene oral e digitação no computador. A substituição em três pontos torna a escrita manual perfeitamente legível. Pacientes jovens, magros, com membros superiores livres de deformidades, podem conseguir, de forma independente, o ato de vestir o tronco superior e inferior, porém em menor tempo. Essa atividade deve ser treinada para que o paciente perceba suas possibilidades e possa desempenhá-las sozinho. Situação semelhante ocorre para a higiene básica, como o banho por exemplo, podem ser usadas cadeiras de banho estável, escovas de cabo longo com substituição de preensão, torneiras do tipo alavanca podem proporcionar independência para alguns pacientes.

Ele será totalmente independente para o manejo da cadeira de rodas motorizada. Poderá impulsionar cadeiras de rodas comum, com pinos nos sobre aros, no plano e em rampas de pouco aclive. Independente para manusear cadeira de rodas em descida de rampas de média inclinação, com manuseio de freios. Poderá dirigir carro adaptado para comando com os membros superiores.16,17

Tratamento Fisioterapêutico

O tratamento fisioterápico é imprescindível na reabilitação funcional dentro de certos limites, na adaptação a novas "ferramentas" de uso diário, na prevenção de outras patologias e complicações, na recuperação da imagem e esquema corporal, e, principalmente, no benefício do uso de órteses, que possibilita maior independência para o lesado medular. 7,9,11

Cinesioterapia

Movimentação Passiva e Alongamentos

Os exercícios passivos deverão ser iniciados precocemente a partir do leito e mantidos quando o paciente já se encontra nas outras fases do processo de reabilitação. Devem ser realizados de maneira lenta e suave, para que evite a estimulação do fuso neuromuscular.16,17

Os membros inferiores, mesmo sem apresentarem movimentos voluntários, deverão ser movimentados e alongados, a fim de se evitar deformidades, rigidez das articulações e a perda da amplitude dos movimentos. Estes exercícios deverão ser feitos por fisioterapeutas especializados em lesão medular ou, por pessoas treinadas por tais profissionais, podendo ser familiares, amigos ou o próprio paciente, caso ele tenha condições físicas para executá-los.Todos os exercícios deverão ser executados de forma lenta, leve e controlada, obedecendo aos limites do corpo, para se evitar distenções musculares, luxações e fraturas, devido a movimentos bruscos ou alongamentos inadequados. Mobilizar passivamente os membros superiores, sempre de forma lenta e suave, enfatizando ainda os exercícios de alongamento dos músculos bíceps braquial e deltóide. Devido a ação do músculo extensor radial do carpo, esses pacientes apresentam preensão palmar e em pinça da chave pelo mecanismo de tenodese, ou seja, a extensão de punho facilita o fechamento da mão, enquanto a flexão do punho propicia sua abertura.16,17

Exercícios de Fortalecimento

Após a lesão, os movimentos que permanecem e/ou retornam, deverão ser fortalecidos através de exercícios, precedidos e sucedidos por alongamentos, orientados e supervisionados por fisioterapeuta especialista em lesão medular, pois, dependendo do nível da lesão, alguns movimentos não poderão ser fortalecidos, a fim de evitar deformidades. Quanto mais força uma pessoa possuir, mais facilidade ela terá para executar as atividades, como tocar cadeira, transferências, dirigir veículos, praticar esportes, higiene pessoal, deambular com o auxílio de órteses e quaisquer outras atividades. Fortalecer com exercícios isométricos e isotônicos, o músculo bíceps braquial mas especificamente, os músculos deltóide, braquiorradial e extensor radial do carpo, extremamente importantes para uma possível indicação de cirurgias de reconstrução funcional.15,16,17

Equilíbrio

Conforme o nível da lesão, uma pessoa poderá ter mais ou menos equilíbrio, pois este corresponde diretamente a quantidade de músculos que estão funcionando, ou seja, quanto mais alta a lesão, menos equilíbio e quanto mais baixa, mais equilíbrio. Devido a isto, deverá ser feito o treinamento de equilíbrio, a fim de proporcionar um melhor controle de tronco, o que ajudará muitas atividades físicas, como tocar cadeira, transferências, dirigir veículos, praticar esportes, higiene pessoal, alimentação e outras.15,16,17

Posicionamentos

Os posicionamentos são importantes em qualquer ocasião e lugar, seja no trabalho, no estudo, durante o lazer, o sono, etc; evitando assim o aparecimento de deformidades, úlceras por pressão e diminuindo a espasticidade. 4,6,11

Ortostatismo

O ortostatismo corresponde ao trabalho de, gradativamente, levar uma pessoa a ficar na posição vertical, ou seja, em pé. A elevação deve ser gradativa, para que o corpo de uma pessoa se adapte a esta nova posição, pois, dependendo da posição, seja deitada, sentada ou em pé, o funcionamento do corpo se comportará de maneiras diferentes (batimentos cardíacos, respiração, calibre dos vasos sanguíneos, fluxo de sangue, diversos órgãos, etc). Se uma pessoa for colocada na posição vertical sem uma prévia adaptação, sua pressão arterial poderá cair e provocar tonturas e/ou náuseas, talvez, chegando até a um desmaio. Caso isto aconteça, esta pessoa deverá ser colocada novamente na posição horizontal, afim de restabelecer o fluxo sanguíneo e a pressão arterial, fazendo-a voltar a si. Seus benefícios envolvem tanto a parte psicológica como a física. Na primeira, por uma pessoa passar a maior parte do tempo deitada ou sentada, quando em pé, o seu ângulo de visão mudará, passando a olhar as pessoas na mesma posição ou de cima para baixo, o que também mudará a sua forma de enxergar o mundo a sua volta. Na física, trará benefícios à circulação sanguínea, respiração, funcionamento de alguns órgãos e, também, poderá diminuir a espasticidade.4,6,11

Prancha Ortostática

O início do trabalho poderá ser feito com o uso de prancha ortostática, espécie de maca com amarras, para prender o corpo. Com o uso de uma manivela ou controle elétrico para subir a prancha, a pessoa, gradativamente, atingirá a posição vertical. Pode levar dias ou meses até chegar a esta posição. Cada seção de ortostatismo não deverá ultrapassar uma média de 45 minutos, para que as amarras e outros artefatos não provoquem úlceras. As seções poderão ser feitas uma ou mais vezes durante o período, de acordo com a disponibilidade da pessoa. 4,6,11

FES – Estimulação Elétrica Funcional

É uma forma de tratamento que utiliza a corrente elétrica para provocar a contração de músculos paralisados ou enfraquecidos como nos traumas raqui-medulares. Com a eletroestimulação ocorre recrutamento das unidades motoras inativas, o que não é possível durante a contração voluntária, e aumento na performance muscular. Outro ponto que distingue a contração voluntária da induzida por estimulação elétrica, é a ativação sincrônica de todas as unidades motoras estimuladas, isto é, o início da interação entre os filamentos finos e grossos, ocorre em todas as fibras recrutadas ao mesmo tempo. As indicações para o uso do FES são: fortalecimento muscular, melhora do trofismo, melhora da marcha), controle da espaticidade., facilitação neuromuscular, manter ou ganhar amplitude de movimento articular e combater contraturas e tecidos moles., reeducação muscular e uso ortótico.1,12,13

Os portadores de lesão medular incompleta são candidatos a participarem do programa de fortalecimento muscular com uso de eletroestimulação. Cada paciente devera ser avaliado individualmente e a extensão da reinervação deve ser determinada para decidir se o programa será praticável e efetivo. O numero de fibras musculares inervadas vai determinar se o aumento de força nessas fibras será suficiente para gerar um efeito dinamicamente significativo. Uma vez que a reinervação pode estar mascarada pela atrofia muscular, um programa avaliativo de curta duração deve ser dado aos pacientes que mostrem potencial de retorno a função muscular. A eletroestimulação pode ser efetivamente usada para assistir os pacientes em exercícios ativos., resistidos ou simplesmente contra a gravidade. A estimulação após um programa de exercícios ativos favorece o exercitar dos músculos. Cuidados devem ser tomados para que o músculo não seja fadigado demasiadamente por um programa de estimulação intenso. Assim, programas de eletroestimulação devem ser intercalados com programas tradicionais de fortalecimento, podem ser muito efetivas para pacientes que necessitam fortalecer grupos musculares específicos.1,12,13

Hidroterapia

A Hidroterapia nos casos de lesão medular é indicada onde há alterações do tônus muscular, perda ou dificuldade de movimentos, contraturas, perda de equilíbrio ou das reações de proteção e déficit na coordenação e associação de movimentos. O tratamento na piscina aquecida, para estes casos, exige especial atenção devido aos princípios físicos de hidrostática e hidrodinâmica e aos efeitos fisiológicos provocados pela imersão (temperatura da água, ritmo da atividade, tempo de permanência).Objetivos da hidroterapia: Habilitar o movimento seletivo livre, estimular o SNC e adaptar, reconstruir, organizar respostas motoras, conscientização corporal, funcionalização do tônus muscular, prevenir e/ou reduzir contraturas, reeducar o padrão motor, reeducar o equilíbrio e as reações de manutenção, ativar os sistemas cardio-respiratório e circulatório, quebrando a homeostase, reeeducar as transferências e a marcha, capacitar o paciente para atividades funcionais do dia-a-dia.5

Conclusão

O trauma raqui-medular é uma grave síndrome incapacitante, caracterizada por alterações de motricidade, sensibilidade e de função autonômica da medula espinal abaixo e ao nível de sua lesão. Ë um evento de dimensões catastróficas, não só para o paciente e para sua família, mas para a sociedade em geral. As alterações sensitivomotoras determinadas pela lesão medular, de instalação súbita ou progressiva, impõem uma nova relação do paciente com seu corpo e a conseguinte necessidade de aprender a conviver com essas mudanças. É função do fisioterapeuta, integrante da equipe de reabilitação, auxiliar o paciente e seus familiares nessa readaptação física, desde as etapas iniciais da lesão medular, executando e orientando exercícios, cuja finalidade é prevenir complicações cardio respiratórias e músculoesqueléticas, e torná-lo o mais independente possível, de acordo com seu potencial residual.

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Obs.:

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- Publicado em 25/06/2008