The Intermittent Manual Traction and the Muscle Chains Stretching have been used in Hemiplegia and Hemiparesis? : Literature Review

Trabalho realizado por:

Cássia Menezes Ribeiro Galdiano.

Contato: cassiamrg@hotmail.com

Trabalho de conclusão de curso apresentado ao Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia Geriátrica - UFSCAR (2011).

Orientadora:

Profa. Dra. Christiane Lanatovitz Prado Medeiros (Doutorado UFSCAR 2010).

Resumo:

O Acidente Vascular Encefálico (AVE) constitui um grande desafio ao processo de reabilitação, devido às seqüelas acarretadas pela lesão como as alterações posturais, a subluxação e a dor no ombro plégico. O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão de literatura para documentar os trabalhos de pesquisa sobre as intervenções que minimizam os problemas da dor e da subluxação do ombro e das disfunções posturais em indivíduos com hemiplegia/hemiparesia e verificar se a tração manual intermitente e o alongamento por cadeias musculares têm sido usados como forma de tratamento nestes casos. Para alcançarmos o objetivo deste estudo foram coletados artigos publicados no período de 1983 a 2011, das seguintes fontes: Medline, Lilacs, Cochrane, Scielo, Biblioteca Unicamp, Teses USP, IBECS, Pedro, BCO Periódicos, Jornal “Gait and Posture”, Jornal “Neuro-Engenharia e Reabilitação”, Cambridge Journal , Sage, Oxford Journals, Atheneu, Acta Neurochirurgica, Indian Journal of Medical Research, Neurological Sciense, Neurology Índia, Dinamed, Sciverse Scopus, Revista Brasileira de Fisioterapia, Academic Search Premier, CINAHL, Google e Pubmed. Muitos estudos usaram como procedimento a estimulação elétrica para tratar a subluxação e a dor no ombro pós-AVE. Apenas um usou a tração manual no ombro pós-AVE. Poucos levaram em consideração as fáscias e as cadeias musculares. As terapias manuais como RPG, Tração manual, Pompage, Método Rolf e Método Kozijavkin, trouxeram uma evolução na forma de tratamento, visando fáscias e a globalidade do corpo e tendo por objetivo uma melhor simetria, corrigindo as alterações dos padrões primitivos com exercícios baseados em cadeias musculares. Assim, estas técnicas poderiam, com novas pesquisas, ser um método promissor de tratamento também para pacientes pós-AVE, pelos benefícios que proporcionam, auxiliando os profissionais que focam a reabilitação de pacientes neurológicos e favorecendo a pratica clínica, visando o indivíduo como um todo.

Palavras-chave: AVE, espasticidade, hemiplegia, encurtamento, ombro doloroso, simetria, cadeias musculares, estabilidade, subluxação, Kozijavkin, Homem Vitruviano.

Abstract:

Stroke is a challenge to the rehabilitation process due to the problems brought by injury, such as, postural changes, subluxation and shoulder pain. The aim of this study was to conduct a literature review to document the researches about interventions aimed to minimize shoulder pain, subluxation, and postural dysfunctions in individuals with hemiplegia/hemiparesis, and verify if the intermittent manual traction and the muscle chains stretching have been used as a treatment in these cases. To achieve the aim of this study, were collected articles published between 1983 to 2011 in the following sources: Medline, Lilacs, Cochrane, SciELO, Library Unicamp, USP Theses, IBECS, Peter, HCB Journals, Newspapers "Gait and Posture", Journal "Neuro-Rehabilitation Engineering," Cambridge Journal, Sage, Oxford Journals, Atheneu, Acta Neurochirurgica, Indian Journal of Medical Research, Neurological Sciense, Neurology India, Dinamed, Sciverse Scopus, Journal of Physical Therapy, Academic Search Premier, CINAHL, Google and Pubmed. A lot of studies used electrical stimulation to treat shoulder pain and subluxation post-stroke. Only one study used a manual traction on the shoulder post-stroke. Few of them considered the fascia and the muscle chains. Manual therapies such as RPG, manual traction, pompage, Rolf Method and Method Kozijavkin Method brought an evolution to the treatment form, aiming fascias and the whole body, providing better symmetry and correcting primitive patterns, with exercises based on the muscle chains. Therefore, through more researches, these techniques could be a promising method of treatment also to patients post-stroke due to the benefits they provide, helping professionals who focus on the neurological rehabilitation, and proving the clinical practice, treating the individual as a whole.

Keywords: stroke, spasticity, hemiplegia, shortening, shoulder pain, shoulder, symmetry, muscular chains, stability, subluxation, Kozijavkin, Vitruvian man.

Introdução:

O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é a segunda causa de morte no mundo e a primeira de incapacidade. No Brasil, 90.930 pessoas morreram em 2004, devido às doenças cerebrovasculares. Nos três primeiros meses de 2006 foram registradas 30.392 internações por AVE através do SUS (ZAMBERLAN et. al., 2007). A incidência de AVE dobra a cada década após os 55 anos (RODGERS, 2004), ocupando posição de destaque entre a população idosa. Projeções sugerem que, sem intervenção, o número de mortes por AVE aumentará para 6,3 milhões em 2015 e 7,8 milhões em 2030 (BONITA R., 2007).

O AVE constitui um grande desafio ao processo de reabilitação por ocasionar, dentre os sintomas secundários, a hemiplegia espástica com hipertonia, redução de força e flexibilidade muscular e alterações que dificultam a funcionalidade dos pacientes acometidos (FIGUEIREDO et. al., 2005). O AVE, assim como outras lesões, que levam a uma má interação do sistema neuromuscular e proprioceptivo, acarreta problemas na força, no tônus, na percepção-cognição, na sensibilidade, no controle motor, na mobilidade passiva e no equilíbrio (RIBAS et. al., 2007). Assim, com o desequilíbrio da musculatura estabilizadora irão surgir problemas relacionados à biomecânica das articulações. Este desequilíbrio pode causar lesões e dor no paciente (MAGALHÃES E SILVA, 2011).

Os déficits de movimento evidenciados no lado hemiparético são caracterizados por anormalidades do tônus (espasticidade), dos ajustamentos posturais, dos movimentos sinérgicos, perda dos movimentos seletivos e da coordenação motora (PAETH, 2000). Os pacientes com seqüelas são dominados por sinergias primitivas dos membros e, assim, não conseguem ativar os músculos de forma efetiva, combinada e sequenciada na execução de um movimento como, por exemplo, durante a marcha (RYERSON, 1994). A alteração dos padrões sinérgicos acaba gerando um movimento mal coordenado e lento do membro afetado (RIBAS et. al., 2007).

O processo de instalação de um desequilíbrio muscular, normalmente, não é perceptível ao indivíduo até que suas conseqüências comecem a se manifestar, normalmente em forma de quadros álgicos e/ou deformidades. E, levando-se em consideração o complexo de cadeias musculares que compõem o corpo humano, o processo será seguido de uma série de compensações locais e à distância, transformando o problema inicial em complexo processo de reabilitação postural (MORAES, 2002).

Além disso, a musculatura flácida decorrente da ausência do controle motor e da inatividade do membro na fase inicial do AVE, proporciona susceptíveis graus de lesões, como o estiramento de suas estruturas (HORN et. al., 2003). A imobilização absoluta de um segmento também leva à fraqueza, hipotrofia muscular por desuso, contraturas musculares, diminuição da massa óssea e degeneração articular (HALAR E DELL, 2000).

A diminuição do tônus muscular no membro superior parético durante o período flácido leva a depressão e báscula medial da escápula, o que compromete a estabilidade articular do ombro. Estas alterações representam fatores causais do ombro doloroso (BHAKTA BB, 2000; BACHIR E BARALDI, 2002). Em torno de 20% dos casos, a dor se instala na primeira e segunda semana, o que prolonga o tempo de internação, dificulta a recuperação motora, as mudanças de decúbito e as transferências posturais. Essas condições justificam uma intervenção fisioterapêutica precoce (HORN, 2003; PINEDO, 2001). Na fase flácida, o ombro está sujeito à subluxação inferior e vulnerável a danos dos tecidos moles. Na fase espástica, o movimento é frequentemente muito limitado e distúrbios, tais como lesões do manguito rotador e capsulite adesiva, foram relatados em pacientes com dor no ombro após o AVE (BROX, 2003).

A síndrome do ombro doloroso do hemiplégico representa um problema importante, frequente e encontra-se entre uma das complicações responsáveis pelo alto grau de incapacidade funcional e sofrimento para o paciente após o AVE (ZOROWITZ et. al., 1996). Suas possíveis causas estão nos mecanismos de desalinhamento do ombro, movimentações incorretas e imobilidades (HORN et. al., 2003). Esta síndrome pode ser considerada comum em pacientes que sofreram AVE, cuja prevalência, após esse tipo de evento, segundo a literatura, varia em entre 47% e 72% (PAULIN DE COUVAL, 1990; CHANTRAINE et. al., 1987) e entre 5% e 84% (BENDER E MC KENNA, 2001; TURNER-STOKES e JACKSON, 2002; SENEVIRATNE et. al., 2005). Além disso, há uma alta incidência de distrofia simpático-reflexa dos membros superiores em pacientes com hemiplegia (GOKKAYA N K, et. al., 2006).

O quadro caracteriza-se por dor no ombro e perda progressiva da amplitude de movimento articular, e, nos casos mais graves, essa dor pode apresentar-se até em repouso (O’SULLIVAN; SCHMITZ, 2004). O mecanismo exato de dor pós-AVE não é claramente conhecido (OLIVEIRA E SILVA, C. e cols. 2000), porém há consenso quanto aos componentes essenciais da terapêutica escolhida para a redução da inabilidade física e melhoria funcional (JÜRGEL, J e cols., 2005), como o aumento da amplitude de movimento (ADM), da força ativa dos músculos do ombro e da diminuição da dor.

Alguns autores afirmam que trações manuais conduzem a uma diminuição da dor decorrente de tensões musculares. Os estudos de ROHDE (2003) mostram que a tração manual pode levar a uma redução de espasmos musculares dolorosos reflexos. O fator muscular de restrições de movimento é reduzido e, portanto, a amplitude de movimento é aumentada. Após trações, um relaxamento muscular começa. É semelhante ao que encontramos depois de tensões isométricas. Os autores chamam a isso de "relaxamento de tração” (ROHDE, 2003). A tração manual resultaria numa maior mobilidade articular, o que estimularia a atividade biológica, movimentando o líquido sinovial, mantendo a extensibilidade e força de tensão nos tecidos articulares e periarticulares, os quais informarão ao SNC quanto ao posicionamento e o movimento da articulação (KISNER E COLBY, 1998).

Outro método que poderia ser utilizado para minimizar esses problemas pós-AVE é o alongamento em cadeias musculares. MYERS (1997) afirma que é mais correto ver o corpo como uma série de intercadeias miofasciais, pois uma lesão ou trauma acarretam em um desempenho motor patológico que é acompanhado por uma distorção funcional de alguns grupos musculares, havendo formação de cadeias musculares patológicas. Essa correção é, portanto, essencial para que se obtenha um padrão de movimento mais próximo do normal.

Assim, o estudo de técnicas, que busquem tracionar manualmente o ombro, bem como os que busquem correções posturais e biomecânicas por meio da manipulação de fáscias e da aplicação de alongamento visando a globalidade das cadeias musculares, poderão auxiliar os fisioterapeutas na correção de uma subluxação, na diminuição da dor e na reabilitação global do indivíduo pós AVE.

Revisão da Literatura:

Foi realizada uma revisão de literatura para documentar os trabalhos de pesquisa sobre as intervenções que minimizam os problemas da dor e da subluxação do ombro e das disfunções posturais em indivíduos com hemiplegia/hemiparesia e verificar se a tração manual intermitente e as cadeias musculares têm sido usadas como forma se tratamento nestes casos.

Os artigos selecionados foram os que tivessem como tema os descritores: spasticity, hemiplegia, shortening, pain shoulder, shoulder and hemiplegia, symmetry and hemiplegia, muscular chains, stability and hemiplegia, subluxation and hemiplegia, Kozijavkin, Vitruvian man. Foram incluídos no estudo meta-análises, estudos de caso, revisões sistemáticas e literárias e ensaios clínicos randomizados ou não. Foram pesquisados artigos publicados no período de 1980 a 2011, coletados das seguintes fontes: Medline, Lilacs, Cochrane, Scielo, Biblioteca Unicamp, Teses USP, IBECS, Pedro, BCO Periódicos, Jornal “Gait and Posture”, Jornal “Neuro-Engenharia e Reabilitação”, Cambridge Journal, Sage, Oxford Journals, Atheneu, Acta Neurochirurgica, Indian Journal of Medical Research, Neurological Sciense, Neurology Índia, Dinamed, Sciverse Scopus, Revista Brasileira de Fisioterapia, Academic Search Premier, CINAHL, Google e Pubmed.

A estratégia de busca inicial resultou em 1.025 artigos, publicados entre 1983 e 2011, pesquisados no período de dezembro de 2010 a abril de 2011. Os títulos foram avaliados e, destes, foram selecionados 320 artigos iniciais, sendo que destes, ainda foram excluídos os que não traziam conteúdo relevante, resultando em 123 artigos finais. Nesses estudos de maior importância, os pontos essenciais foram analisados extraídos e resumidos.

Alguns artigos que descreviam mais amplamente o tema ou continham informações essenciais, foram utilizados no texto. Os outros (18%), que continham informações sobre os tratamentos, foram agrupados e analisados de forma descritiva em tabelas para melhor observação dos resultados onde salientamos o primeiro nome do(s) autor (es), o ano, tipo de artigo e abordagem, método utilizado, causas de dor, resultados e conclusões. Os estudos foram apresentados em ordem cronológica. As discussões e conclusões com relação a cada grupo foram descritas abaixo de cada tabela.

Toda informação essencial ao tema foi selecionada, sendo que considerações gerais foram necessárias para elucidar alguns tópicos. Foram destacados os pontos mais importantes de cada descritor. Foram analisadas quais as formas de tratamento atuais e as mais frequentemente utilizadas para subluxação e dor no ombro e verificado se a tração manual intermitente tem sido usada nestes casos. Já para minimizar as alterações posturais e biomecânicas decorrentes da hemiplegia, foram analisadas as formas de posicionamento e se as cadeias musculares têm sido utilizadas como forma de alongamento para a hemiplegia/hemiparesia. Além disso, foi verificado se o alongamento buscando a simetria vitruviana também tem sido utilizado como forma de minimizar o sinergismo primitivo e na redução das sequelas da espasticidade.

Dois artigos de Kozijavkin não foram incluídos nas tabelas por estarem em ucraniano e a tradução a que tínhamos acesso estar inferior para um bom aproveitamento.

Dessa forma pudemos chegar numa conclusão sobre o tema, verificando se a tração manual e o alongamento em cadeias musculares têm sido usados em nosso meio profissional e se tem sido encarada como uma forma de terapia eficaz e com fundamentação científica.

Discussão:

Em nossa revisão foram abordados os temas : AVE, subluxação e dor no ombro, alterações posturais e biomecânicas, fáscia, alongamento, posicionamento e dispositivos de apoio, tração manual, propriocepção, estimulação elétrica, Rolfing, Pompage, Método Kozijavkin e Homem Vitruviano, para melhor entendermos o tema abordado. Em nossa coleta de dados observamos trabalhos que trazem tópicos que devem ser levados em consideração para futuras pesquisas, que minimizem as seqüelas do AVE e da espasticidade. Entretanto, dentre os tratamentos encontrados, apenas um estudo utilizou a tração manual, usando distração grau II, mas não focada para tratar especificamente a subluxação do ombro hemiplégico/parético; poucos foram os que usaram o alongamento por cadeias musculares para tratar as alterações biomecânicas, posturais e a espasticidade decorrentes do AVE.

O único trabalho encontrado que usa a simetria vitruviana (Fig.1), como base de seu tratamento é o Método Kozijavkin (Fig.2), muito usado em casos de paralisia cerebral, mas também em adolescentes e adultos, com excelentes resultados. Este método busca, como no RPG, encarar o indivíduo de forma global, visando fáscias e cadeias musculares. Entretanto, os estudos encontrados não puderam ser incluídos nessa revisão.

Fig.1

Simetria Vitruviana

Fig.2

Método Kozijavkin

Houve uma escassez de estudos que abordassem o tema, ou seja que utilizassem a tração manual e o alongamento em cadeias musculares no tratamento da hemiplegia/hemiparesia pós-AVE. Os que mais abordaram o tema escolhido foram os que trataram sobre Pompage, RPG e quanto à tração manual intermitente.

Apesar da tração e do alongamento em cadeias musculares serem técnicas muito bem descritas e amplamente utilizadas para tratar outras populações, há uma escassez de estudos na literatura atual que testem os benefícios dessas técnicas em pacientes com hemiplegia/hemiparesia pós-AVE. Assim, novos estudos são necessários para verificar a contribuição que esses tipos de tratamentos podem oferecer a esse tipo de paciente.

Conclusão:

O AVE, doença incapacitante e muito frequente em muitos países, tem grande impacto negativo quanto à reabilitação funcional. Posturas que buscam a simetria dos membros, como no Homem Vitruviano, e alongamentos estáticos de manutenção de poucos segundos podem futuramente serem pesquisados para alcançar o objetivo de uma melhor marcha, melhor equilíbrio estático e a melhora geral do quadro apresentado pelo AVE.

A tração manual intermitente foi pouco e levemente descrita em alguns trabalhos apesar de já ser muito utilizada na prática por alguns profissionais por possui efeitos neurofisiológicos comprovados, como a estimulação dos mecanoreceptores e a inibição da proteção reflexa que diminui o desconforto dos músculos em contração.

Os trabalhos que envolveram Pompage, RPG e alongamento tiveram resultados mais globais. Foram poucos os que fizeram uso de tração manual ou levaram em consideração as sequelas com relação às fáscias, usando terapias manuais e cadeias musculares na hemiplegia/hemiparesia. Apesar de estas técnicas serem muito bem estabelecidas na literatura para tratar outras patologias e outras populações, trazendo benefícios posturais, alívio da dor e melhora da qualidade do movimento, são escassos os estudos que reportam esse tipo de tratamento na hemiplegia/hemiparesia.

Assim, conclui-se que a aplicação destas técnicas poderia, com novas pesquisas, obter excelentes resultados diante da iniciativa de também tratar pacientes pós-AVE, auxiliando os profissionais que focam a reabilitação de pacientes neurológicos e favorecendo a prática clínica, visando o indivíduo como um todo.

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Obs:

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- Publicado em 27/03/2015.