The effect of functional training of the pelvic floor muscles on urinary incontinence

Trabalho realizado por:

- Géssica Cecília Moura Lopes da Silva - Fisioterapeuta, Faculdade Santo Agostinho Teresina - PI.

- Patricia Lima Ventura.

Contato: gessicacecilia@hotmail.com

RESUMO

Introdução: A Incontinência Urinária é um problema comum que pode afetar mulheres de todas as idades. Nos últimos anos, o tratamento clínico da incontinência urinária vem ganhando maior projeção em função de seus resultados, dos poucos efeitos colaterais e de seu baixo custo. Objetivo: Realizar uma revisão sistemática sobre os efeitos do treinamento funcional dos músculos do assoalho pélvico sobre a incontinência urinária. Método: Foram analisados estudos de intervenção fisioterapêutica em mulheres com Incontinência urinária (IU), publicados nos idiomas inglês, espanhol e português de 2004 a 2013, disponíveis online que avaliassem os métodos distintos de fortalecimento da musculatura do Assoalho Pélvico (AP) nessas pacientes. Utilizaram-se os indexadores: Fisioterapia and Incontinência Urinária and Feminino; Incontinência Urinária. As bases de dados foram: Scielo, Medline, Ibecs, Lilacs e Coleciona SUS da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e Physiotherapy Evidence Database (Pedro). Resultados: Na BVS foram encontrados 257 artigos, destes apenas 07 enquadraram-se perfeitamente nos critérios de inclusão e atendem ao objetivo da revisão. A base de dados Pedro, continha 10 artigos, realizando o filtro de inclusão e exclusão restaram 01 artigo. No total foram revisados 08 artigos de intervenção, onde 03 são ensaios clínicos randomizados, 02 são casos clínicos ou relato de casos e 03 estudos experimentais. Os resultados evidenciaram, através dos artigos discutidos, os grandes benefícios do treinamento funcional da musculatura do AP na IU, e a melhora significativa da qualidade de vida das mulheres. Considerações Finais: A fisioterapia tem mostrado eficácia na diminuição dos sintomas, na conscientização e aprendizagem da contração da musculatura do AP, melhora do desempenho sexual, redução da perda urinária a pequenos esforços e melhora da qualidade de vida.

Palavras-Chave: Fisioterapia, Incontinência Urinária, Feminino

ABSTRACT

Introduction: Urinary incontinence is a common problem that can affect women of all ages. In recent years, the clinical treatment of urinary incontinence is gaining greater projection according to their results, the few side effects and low cost. Objective: To conduct a systematic review on the effects of functional training of the pelvic floor muscles for urinary incontinence. Methods: We analyzed studies of physical therapy in women with UI, published in English, Spanish and Portuguese from 2004 to 2013, available online to assess the different methods of strengthening the muscles of the AP in these patients. Used the indices: Physiotherapy and Urinary Incontinence and Female; Urinary Incontinence. The databases are: Virtual Health Library (VHL) and Physiotherapy Evidence Database (PEDro). Results: VHL were found 257 articles, of which only 07 framed perfectly in the inclusion criteria and meet the objective of the review. The PEDro database, contained 10 articles, making the filter inclusion and exclusion remaining 01 article. In total 08 articles were reviewed intervention, which are 03 randomized controlled trials, 02 are case reports or case reports and experimental studies 03. The results showed, through the articles discussed the great benefits of functional training of the muscles of the AP in the UI, and significantly improves the quality of life of women. Conclusion: Physical therapy has shown efficacy in the reduction of symptoms, awareness and learning of muscle contraction AP, improves sexual performance, reduced urinary loss on mild exertion and improves the quality of life.

Key Words: Physical Therapy, Urinary Incontinence, Female

Introdução

A incontinência urinária (IU) é uma condição que afeta dramaticamente a qualidade de vida, comprometendo o bem-estar físico, emocional, psicológico e social. A IU pode acometer indivíduos de todas as idades, de ambos os sexos e de todos os níveis sociais e econômicos (1).

Um estudo na população norte-americana estimou que 12 milhões de pessoas sofre de IU naquele país. Estima-se que 200 milhões de pessoas vivam com incontinência ao redor do mundo e que entre 15% e 30% das pessoas acima de 60 anos que vivem em ambiente domiciliar apresentam algum grau de incontinência (1).

As mulheres têm probabilidade duas vezes maior que os homens de apresentarem essa condição. Entretanto, o número exato de pessoas acometidas pode ser muito maior do que as estimativas atuais, porque muitas pessoas não procuram ajuda por vergonha, por acharem que o problema é conseqüência normal do envelhecimento ou, ainda, por acharem que não existe tratamento (2).

As causas de IU são bastante variadas e a identificação da etiologia é essencial para o tratamento adequado. Possíveis causas incluem hiperatividade detrusora, deficiência de sustentação dos órgãos pélvicos, insuficiência do esfíncter uretral, problemas congênitos, obstrução intravesical, lesões da coluna espinhal, cirurgias, fístulas urinárias e algumas patologias como esclerose múltipla, distrofia muscular, poliomielite e acidente vascular cerebral (2).

Com o avanço das pesquisas e com o aprimoramento de técnicas de diagnóstico (como o toque bidigital, pad test, diário miccional, dentre outras), o tratamento conservador foi assumindo um importante papel na reabilitação dessas pacientes através das diversas técnicas fisioterapêuticas (3).

Vale ressaltar que a IU não é uma condição que ponha em risco a vida dos pacientes, assim o bom senso recomenda que os tratamentos menos agressivos devam ser tentados inicialmente (4).

O fortalecimento do assoalho pélvico é alcançado através de exercícios específicos que devem ser supervisionados, realizados de forma regular e auxiliados por alguma forma de feedback para que a paciente possa avaliar seu progresso (3). Atualmente essa deve ser a primeira alternativa terapêutica a ser oferecida à paciente. Suas vantagens são baixo risco e ausência de efeitos colaterais, e as desvantagens são necessidade de participação ativa da paciente e tempo consumido.

Diante dos principais sintomas e das alterações na qualidade de vida das mulheres frente à perda urinária e, levando em consideração que a fisioterapia pode proporcionar resultados expressivos na prevenção e na cura desta disfunção, o objetivo do trabalho foi avaliar o efeito do treinamento funcional dos músculos do assoalho pélvico na IU feminina.

Materiais e Métodos

Este estudo caracteriza-se como revisão sistemática sobre os efeitos do treino do assoalho pélvico sobre a incontinência urinária, realizada nos meses de outubro e novembro de 2013 uma busca sistemática de artigos de intervenção fisioterapêutica em mulheres com incontinência urinária nas bases de dados, Medline, Scielo, Lilacs, Ibecs e Coleciona SUS (Biblioteca Virtual em Saúde - BVS) e Pedro (Physiotherapy Evidence Database), utilizando conjuntamente os indexadores: “Fisioterapia and Incontinência Urinária and Feminino” e também “Incontinência Urinária”.

A escolha dos artigos para a pesquisa se deu através da aplicação dos critérios de inclusão e exclusão. Os critérios de inclusão são: artigos de intervenção fisioterapêutica em mulheres com IU; estudos nos idiomas português, espanhol e inglês e Artigos publicados no período de 2004 a 2013. Foram excluídos artigos de revisão sistemática e revisão tradicional de literatura e artigos cujo texto completo não fosse disponível nem mesmo após busca em biblioteca de referência.

Os artigos foram triados pelos descritores citados e, a partir de um número máximo de artigos, critérios foram sendo aplicados para refinar a pesquisa: textos completos disponíveis; assuntos principais como sendo incontinência urinária, modalidades de fisioterapia e terapia por exercício.

Resultados

Na BVS foram encontrados 257 artigos utilizando os termos citados na metodologia. Destes, 205 pertenciam à Medline, 42 pertenciam à Lilacs, 09 pertencia à IBECS e 01 pertencia a Coleciona SUS. Foram encontrados 05 ensaios clínicos controlados, 04 relato de casos, 03 guias de práticas clínicas, 03 estudos de coorte e 01 estudos de casos e controle. Após refinamento dessa quantidade por meio da aplicação dos critérios de textos completos disponíveis; assuntos principais (incontinência urinária, modalidades de fisioterapia e terapia por exercício); idioma português, espanhol e inglês e publicações de 2004 a 2013, restaram 99 artigos. Destes apenas 07 foram selecionados por atenderem aos critérios de inclusão.

Na base de dados Pedro foram encontrados 10 artigos utilizando o descritor simples citado. Após filtrar os estudos de acordo com os critérios de inclusão, restaram 05 artigos, destes nenhum apresentou texto completo, mesmo após a busca avançada dos periódicos, restando ao final 01 artigo.

Esta seleção sistemática de artigos foi finalizada com 08 artigos os quais foram colocados em uma tabela sendo categorizados em: Ano/autor, Fonte, Tipo de Estudo, Amostra, Instrumentos, Intervenção e Principais Resultados.

Discussão

QUADRO 1. Estudos que avaliaram os efeitos do treinamento funcional dos músculos do assoalho pélvico em mulheres com IU.

Continuação

QUADRO 1. Estudos que avaliaram os efeitos do treinamento funcional dos músculos do assoalho pélvico em mulheres com IU

Continuação

QUADRO 1. Estudos que avaliaram os efeitos do treinamento funcional dos músculos do assoalho pélvico em mulheres com IU

Fonte: BIBLIOTECA VIRTUAL EM SAÚDE, 2013; PEDRO, 2013.

Nos estudos analisados, conforme o Quadro 1, observou-se a utilização de diversas abordagens fisioterapêuticas para o treinamento funcional em pacientes com IU: cinesioterapia, biofeedback, eletroestimulação, cones vaginais, entre outros. É importante ressaltar que o tratamento fisioterapêutico, a partir do fortalecimento, conscientização e aprendizagem da contração da musculatura do AP, pode devolver às pacientes com IU uma melhora da qualidade de vida, do desempenho sexual, da socialização, auto estima e percepção corporal.

No estudo de Rett et al a amostra foi realizada com 26 mulheres com queixa clínica predominantemente de IUE. Na abordagem inicial, foram coletadas informações sócio-demográficas (idade e cor da pele declarada) e clínicas (índice de massa corpórea e tempo de perda urinária), além de antecedentes obstétricos (paridade, partos vaginais e cesáreos) e ginecológicos (distopias). Antes de iniciar o tratamento e após o seu término, foi aplicado o KHQ (Questionário de qualidade de vida), em forma de entrevista.

O protocolo de tratamento consistiu em exercícios para o fortalecimento do assoalho pélvico associados ao biofeedback eletromiográfico Myotrac 3G (Thought Technology, Montreal, Canadá), com o uso de um sensor intravaginal conectado a este equipamento. As mulheres eram encorajadas a realizar contrações fásicas (rápidas) e tônicas (lentas) do assoalho pélvico, totalizando aproximadamente 200 contrações, distribuídas nas posições de decúbito dorsal, na posição sentada e ortostática. Estas contrações podiam ser observadas na tela de um computador, o que fornecia a resposta visual às mulheres. Elas foram submetidas a 12 sessões de tratamento, realizadas duas vezes por semana, durante seis semanas consecutivas. As sessões foram individuais e com duração de 45 minutos.

Os resultados segundo estudo Rett et al, mostram que alguns instrumentos de intervenção como o fortalecimento do assoalho pélvico associado ao biofeedback eletromiográfico, medidos com auxílio do questionário que avalia a qualidade de vida cuja sigla se apresenta em inglês KHQ, vem evidenciar que em relação à escala de sintomas urinários antes e após o tratamento, foi investigado isoladamente os sintomas, assim como as características sócio-demográficas, obstétricas e ginecológicas. Afetavam essas mulheres, antes do tratamento, os sintomas mais comuns e que afetavam “muito” estas mulheres foram, o aumento da frequência urinária, a noctúria e a urgência miccional que afetavam 57,7%.

A Incontinência durante a relação sexual e dor na bexiga foram em menor proporção, afetando apenas 30,8% das mulheres enquanto que IU aos esforços foi o sintoma mais relatado e o qual mais as incomodava. A grande maioria 88,5% das mulheres referiu ser um problema que afetava “muito” e três mulheres referiram afetar “mais ou menos”. Com o fim do tratamento pôde ser observado que, em relação à alta frequência urinária, menos da metade da amostra 46,2% não apresentava mais os sintomas (5)

De acordo com dados do estudo de Glisoi & Girelli, cuja amostra consistia de 10 mulheres com idade entre 30 e 70 anos, com diagnóstico de IU. O protocolo de tratamento consistia de 2 sessões semanais com duração de 40 minutos cada, totalizando 8 sessões e que tem na sua intervenção a cinesioterapia, que consiste no treino funcional da musculatura do assoalho pélvico, biofeedback Perina e aplicação de um questionário de satisfação com o tratamento..

Foi constatado no quesito satisfação em relação ao tratamento que 50% dos pacientes classificaram o atendimento como muito bom e 50% como bom em relação a melhora da perda urinária comparada ao inicio do tratamento 80% referiu melhora completa e 20% referiu melhora parcial.

Quando questionada a consciência sobre o que é o assoalho pélvico 90% afirmou ter conhecimento completo versus 10% que referiu conhecimento parcial, visto que esse dado possui um índice muito elevado quando comparado a outros estudos. A respeito do controle do relaxamento voluntário da musculatura do AP 80% referiu controle total versus 20% com controle parcial.

Todas as pacientes do estudo indicariam o tratamento fisioterapêutico para outras mulheres com o mesmo problema e 80% das pacientes não realizariam procedimentos cirúrgicos para incontinência após o tratamento fisioterapêutico, sendo que 20% realizariam procedimento cirúrgico por motivo estético (6).

No estudo realizado por Fitz et al, onde foram utilizados exercícios para a musculatura do AP, avaliando posteriormente os efeitos do treinamento da musculatura do assoalho pélvico (TMAP), na qualidade de vida, e ainda observar o diário miccional e a palpação como critérios de avaliação.

O que se encontrou foi a diminuição significativa das medidas dos escores em todos os domínios avaliados pelo KHQ antes e após o tratamento, aspectos de domínio observados foram percepção da saúde, impactos da incontinência, limitação das AVD`s, limitação física, limitações sociais, relações pessoais, emoções, sono/disposição, medidas de gravidade.

Em concordância dos resultados dos aspectos citados, houve diminuição da perda urinária e frequência urinária noturna das pacientes, ambos os sintomas avaliados pelo diário miccional. Também observou-se significativo aumento da força e endurance muscular.

Zanette et al, reforçando o estudo anteriormente citado vem confirmar a importância da intervenção através da cinesioterapia perineal, considerando um tempo mínimo de três meses, apoiada numa divisão de grupos com acompanhamentos de fisioterapeuta e grupo sem fisioterapeuta.

Porém buscou-se uma uniformidade quanto a alguns aspectos como raça e idade, estado menopausal, tempo de sintomas, número de gestações, número de partos, cirurgias de Incontinência Urinária e índice de massa corporal, encontrando resultados de que os exercícios do assoalho pélvico é o tratamento mais comum, estes podem ser indicados como tratamento único ou associados a outras terapias como eletroterapia cones vaginais, biofeedback ou treinamento da bexiga (8).

Deste modo, este trabalho conclui o resultado afirmado que o exercício do pavimento pélvico melhorou a IUE. No entanto, para obter melhores resultados, estes exercícios devem ser supervisionados por um fisioterapeuta.

Os achados de Gomes et al, (9), também repassam na cinesioterapia e a utilização de aparelhos de biofeedback e eletroterapia transvaginal, diferindo do estudo analisado anteriormente com relação ao período de tratamento pois estes se resumem a 20 sessões de tratamento fisioterapêutico. Assim sendo, a fisioterapia, baseada em cinesioterapia e eletroterapia transvaginal, contribui para a melhora no quadro de IUE e consequentemente na melhora da qualidade de vida da paciente.

O estudo de Carneiro et al aponta que as mulheres estudadas apresentam sintomas urinários frequentes associados a queixa de urina com esforço. E foi observado que, a maioria das mulheres com queixa de IUE e IUU estavam com sua qualidade de vida prejudicada.

A Incontinência Urinária não limitava apenas as suas atividades diárias, físicas e sociais. A maioria das participantes reconhece que a IU afeta a sua percepção de saúde e tem impacto negativo sobre esta e, sobre tudo prejudica o sono e a disposição. Ao se considerar a interferência dos sintomas urinários sobre a vida, se verificou que a enurese prejudica o sono e a disposição, e a urgência urinária desencadeia um comprometimento do estado emocional.

Conclui-se que se pode modificar e melhorar as características anatômicas e funcionais do AP das mulheres do grupo que utilizam a cinesioterapia, através dos exercícios perineais que, em última análise interferem de maneira positiva na qualidade de vida dessas mulheres.

De acordo com Carneiro et al, a escolha das participantes reforçam outros trabalhos aqui já referidos pois aborda aspectos como dados sócio-demográficos, história da doença atual, antecedentes ginecológicos, obstétricos e cirúrgicos entre outros. O aumento da expectativa de vida, mais mulheres vivenciaram o período de climatério, sendo este uma etapa marcante que provoca alterações físicas e psíquicas.

A elevada prevalência de IUE vem sendo relatadas em mulheres climatéricas como as do presente estudo, pois elas possuem riscos acrescidos da IU, tanto pela redução gradativa hormonal quanto pelo decréscimo na força muscular da musculatura perineal. Os resultados obtidos evidenciam que a Fisioterapia, por ser conservadora e representar uma alternativa segura, eficaz e econômica na IUE feminina, tem sido reconhecida pelas pacientes e pelos profissionais de saúde, inclusive recomendada pela Organização Mundial de Saúde-OMS desde 1999 como tratamento privilegiado.

Silva & Oliva (11) utilizou a avaliação genitourinária, ou seja, a comparação da força muscular através da escala de Ortiz e na medida quantitativa de perda de urina através do Pad-Test, realizado inicialmente e após as 10 sessões.

Ao fim das 10 sessões de Fisioterapia, com os exercícios de Kegel associados aos cones vaginais, a paciente pode ser avaliada e assim, foi possível investigar o aumento da força muscular perineal e diminuição da IU após o tratamento. A paciente também referiu que durante sua atividade diária está conseguindo reter mais a urina, não ocorrendo mais as perdas em jato. Em apenas 10 sessões a paciente refere já está sentindo resultados e que, apesar de já ter utilizado outras formas de tratamento Fisioterapêutico, nunca se sentiu tão bem.

Em todos os estudos pesquisados e analisados verificou-se que a melhora, ou mesmo, cura da IUE tem sua terapêutica nos exercícios pélvicos ou em conjunto com outros instrumentos, como biofeedback, eletroestimulação transvaginal e cones vaginais, além de orientações de mudanças comportamentais básicas.

Observou-se que aspectos sócio-demográficos ginecológicos, obstétricos, hormonais, entre outros, influenciam de maneira negativa e significativa na vida de mulheres portadoras da IU, o que leva a uma perda da qualidade de vida, pois diante das diversas alterações essas mulheres passam por dificuldades de socialização, frente a perda urinária e com isso afeta o estado emocional, sexual, as atividades ocupacionais e domésticas, fazendo cair a auto estima.

A relação Fisioterapeuta e paciente deve ser baseada na confiança total e cooperação absoluta, pois os melhores resultados são obtidos quando isso ocorre, pois o que se viu é que o trabalho fisioterapêutico traz baixo custo e menor índice de efeitos colaterais.

Considerações Finais

Os exercícios para o assoalho pélvico devem ser oferecidos em conjunto com outras modalidades terapêuticas. Seu objetivo principal é ensinar à paciente como e quando contrair a musculatura do assoalho pélvico, reduzindo a sensação de urgência e assim proporcionando maior controle da capacidade de chegar ao banheiro (Palma, 2009).

A Incontinência Urinária é representada por uma série de alterações com grandes repercussões de âmbito social, pessoal, emocional e na qualidade de vida desses pacientes. A fisioterapia tem mostrado eficácia na diminuição dos sintomas, na conscientização e aprendizagem da contração da musculatura do AP, melhora do desempenho sexual, redução da perda urinária aos pequenos esforços e alternativa para evitar procedimentos cirúrgicos.

De acordo com esta revisão, observou-se as diversas abordagens fisioterapêuticas utilizadas para estes pacientes, como o treinamento funcional da musculatura do assoalho pélvico, através da cinesioterapia, orientações, e em combinação com outras técnicas como o biofeedback, eletroestimulação transvaginal e cones vaginais. Entretanto, para que estes ganhos sejam eficazes faz-se necessária uma conduta fisioterapêutica precoce para que os ganhos adquiridos por estes pacientes assumam toda a globalidade de conceitos que se inserem na definição de qualidade de vida.

Diante da quantidade escassa de estudos publicados avaliando os efeitos do treinamento funcional da musculatura do assoalho pélvico na IU, espera-se que a comunidade de pesquisadores da área de fisioterapia valorizem mais esta área, e que pode significar uma importante evidência científica da eficácia das técnicas utilizadas pelo profissional fisioterapeuta.

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- Publicado em 24/01/2014.