Trabalho realizado por:

- Fabiane Eckstein Larroyd
- Leticia de Jesus

Contato: leticia.jesus@hotmail.com

- Mariana Schubert

Contato: maranjinha@hotmail.com

- Regiani Pereira
- Suely de Fatima Raupp
- Vanessa Nicete de Barros

* Acadêmicas do curso de fisioterapia da Universidade do Vale do Itajaí.

Resumo

Introdução: Cerca de 36% dos pacientes com tumor no mediastino são assintomáticos. Quando apresentam sintomas, eles podem ser por compressão ou invasão de outras estruturas. E o acidente vascular encefálico (AVE) é uma perda repentina da função cerebral resultante do rompimento do suprimento sanguíneo para uma parte do cérebro. Materiais e método: Algumas informações foram coletadas no prontuário do paciente e outras através da avaliação fisioterapêutica. Conforme as alterações visualizadas, os objetivos fisioterapêuticos traçados para a paciente foram baseados na fisioterapia respiratória e motora. Descrição do caso clínico: paciente A.C.G,  47 anos, chegou a clínica cirúrgica do Hospital Regional de São José no dia 21 de outubro de 2011. Realizado ressecção de tumor do mediastino.  Logo depois encaminhada para UTI e diagnosticado AVE isquêmico, atelectasia e derrame pleural. Resultados: foram realizadas manobras de higiene brônquica, reexpansão pulmonar e exercício ativo, passivo e ativo-assistido. Dias depois paciente foi traqueostomizada e recebeu alta da UTI dia 04 de novembro. Conclusão: A fisioterapia respiratória contribuiu para a saída precoce da paciente da UTI e é primordial a avaliação crítica dos pacientes para identificação das características de cada doença, de modo que se possa proporcionar tratamento adequado e eficaz a cada indivíduo.


Palavras chaves: fisioterapia respiratória, tumor de mediastino e acidente vascular encefálico.


Introdução

O mediastino é um espaço virtual compreendido entre os dois pulmões, delimitado pela reflexão da pleura sobre os hilos pulmonares, que é denominada pleura mediastinal (FERNANDEZ, 2005).

Cerca de 36% dos pacientes com tumor mediastinal são assintomáticos no momento da descoberta.

Consequentemente, estes tumores tendem a se diagnosticados acidentalmente por imagem torácica. Quando apresentam sintomas, eles podem ser por compressão, invasão de estruturas intratorácicas adjacentes ou várias co-síndromes (SANTOS, MAIA, PEREIRA, OLIVEIRA, 2007).

Os tumores do mediastino são raros e incluem várias doenças diferentes. Os tumores malignos do mediastino podem ser primários ou metastáticos de outros locais. A cirurgia, que vai desde a biópsia até a ressecção radical, tem um papel importante no tratamento de grande parte dos tumores malignos primários do mediastino. Além disso, ela pode fazer parte de abordagens terapêuticas multimodais, incluindo a quimioterapia ou a radioterapia. A ressecção cirúrgica é raramente utilizada como tratamento isolado em caso de tumor maligno primário do mediastino (GROSS, ROSALINO, HADDAD, SILVA, ROCHA, 2009).

Há poucos estudos publicados sobre o papel da ressecção cirúrgica no gerenciamento desses tumores. A maioria dos estudos sobre o gerenciamento de tumores torácicos avaliou várias doenças benignas e malignas em diferentes compartimentos do mediastino. Outros estudos avaliando a ressecção cirúrgica como tratamento primário de tumores do mediastino foram publicados há mais de 20 anos. Desde então, as técnicas cirúrgicas e anestésicas evoluíram consideravelmente. As características do paciente, as indicações para a ressecção e os desfechos gerais da cirurgia mudaram de forma significativa. Timomas e tumores germinativos não-seminomatosos são os principais tumores malignos do mediastino para os quais o tratamento cirúrgico é quase sempre indicado (GROSS, ROSALINO, HADDAD, SILVA, ROCHA, 2009).

O acidente vascular encefálico (AVE) é uma perda repentina da função cerebral resultante do rompimento do suprimento sanguíneo para uma parte do cérebro. É classificado em duas grandes categorias: o AVE isquêmico, quando ocorre oclusão de um vaso sanguíneo (artéria) que irriga determinada região encefálica, privando essa região de nutrientes e oxigênio, e AVE hemorrágico, quando há ruptura de um vaso sanguíneo encefálico (ANDRADE, COSTA, CAETANO, SOARES E BESERRA, 2008)

Materiais e Método

Algumas informações foram coletadas no prontuário do paciente e outras através da avaliação fisioterapêutica na seguinte ordem: monitorização (tipo e parâmetros da ventilação mecânica); avaliação hemodinâmica; inspeção (vias de acesso vascular, drogas vasoativas, antibioticoterapia, suporte nutricional, sedação); avaliação neurológica (capacidade de interação do paciente, escalas de Glasgow e Ramsay); avaliação dos padrões clínicos (Raio-x, gasometria, Hemograma); avaliação respiratória (prótese ventilatória, adaptação, padrão respiratório, ausculta pulmonar); avaliação motora (mobilização de membros, trofismo, tônus, deformidades, áreas de pressão, escaras).

Conforme as alterações visualizadas na avaliação, conclui-se que a paciente necessitava de fisioterapia respiratória e motora com os seguintes objetivos: promover higiene brônquica, melhorar reexpansão pulmonar, diminuir esforço respiratório, melhorar posicionamento no leito, prevenir úlseras de pressão e edemas, e preservar mobilidade das articulações.

Descrição do Caso Clínico

Neste estudo de caso a paciente A.C.G, quarenta e sete anos de idade, chegou a clínica cirúrgica do Hospital Regional de São José pelo convênio do SUS, no dia 21 de outubro de 2011. Realizado ressecção de tumor volumoso de mediastino posterior à direita. No mesmo dia paciente foi encaminhada para UTI, estava acordada, ventilando espontaneamente em ar ambiente. Logo depois diagnosticado AVE isquêmico.

Em tomografia computadorizada de crânio dia 26 de outubro de 2011, pode ser observado grande lesão isquêmica acometendo território da artéria cerebral média direita com compressão do ventrículo direito e desvio da linha média para esquerda, sem transformação hemorrágica.

Já em tomografia computadorizada de tórax realizado também no dia 26 de outubro de 2011 observou-se derrame pleural bilateral, atelectasias basais maior à direita, e sem outras alterações.


Resultados e Discussões

No primeiro dia da avaliação paciente encontrava-se em ventilação mecânica invasiva, modo controlado, com intubação orotraqueal (TOT), estável hemodinamicamente apenas com picos de pressão alta, recebendo drogas vasoativas e sedativas. Alguns dias depois fez uso de antibióticoterapia durante 10 dias. Observou-se também sonda nasointeral; Glasgow (ausência de abertura ocular, resposta verbal e motora) e Ramsay (dormindo, sem resposta); padrão respiratório misto, uso da musculatura acessória: occipitais, trapézio superior, ECOM, escalenos, peitorais, intercostais internos e externos, abdominais; ausculta pulmonar: murmúrio vesicular positivo bilateral, com diminuição em bases, e roncos difusos; conforme diagnóstico médico hemiplegia à esquerda, hipotonia muscular à esquerda; áreas de pressão (cotovelos, região sacral, glúteos e calcanhar) sem evidência de úlceras pressão.

A Escala de Coma de Glasgow (ECG) tem sido mundialmente utilizada em trauma, trauma crânioencefálico (TCE) e em pacientes críticos com disfunção do sistema nervoso central, choque ou outros fatores que deprimem o nível de consciência e é reconhecida como um instrumento valioso na avaliação do estado neurológico desses pacientes (KOIZUMI e ARAÚJO, 2005).

A escala de Ramsay é o escore mais utilizado para a avaliação do nível de sedação e baseia-se em critérios clínicos, seguindo a numeração de 1 a 6 para graduar de ansiedade, agitação, até como irresponsivo (MENDES, VASCONCELOS, TAVARES, FONTAN, FERREIRA, DINIZ, ALVES, VILLAR, ALBUQUERQUE E SILVA, 2008).

Devido à atelectasia, derrame pleural e ao acidente vascular encefálico o plano de tratamento fisioterapêutico da paciente foi baseado nos objetivos previstos anteriormente.

A atelectasia ou colapso pulmonar é uma complicação respiratória decorrente da obstrução de um brônquio, ou pulmão, seja por secreção ou ainda objeto ou corpo sólido, impedindo dessa forma a passagem de ar e levando à diminuição de número de alvéolos funcionantes. Apresenta uma das principais indicações de fisioterapia em Unidades de Tratamento Intensivo (UTI), uma vez que pode conduzir o paciente a uma insuficiência respiratória importante afetando a troca gasosa dos mesmos (CUNHA E TOLEDO, 2007).

O derrame pleural caracteriza-se, pelo acúmulo de grande quantidade de líquido no espaço pleural, podendo ser identificado como patologia primária ou secundária, é análogo ao líquido de edema nos tecidos (CUNHA, SOARES E NASCIMENTO, 2009).

A terapia de higiene brônquica utiliza-se de técnicas que visam auxiliar a mobilização e a eliminação de secreções, melhorando as trocas gasosas e evitando as complicações de um quadro de pneumopatia previamente instalado. Essas técnicas não são utilizadas de maneira isolada, mas sim associadas não só entre si, como também a outras modalidades dentro da fisioterapia respiratória (Sociedade Gaúcha de Aperfeiçoamento Biomédico e Ciências da Saúde).

De acordo com Liebano, Hassen, Racy e Corrêa 2009, higiene brônquica são termos utilizados para denotar um conjunto de técnicas fisioterapêuticas não invasivas, que têm como principais objetivos o desprendimento e a mobilização de secreções. Essas manobras favorecem o desprendimento das secreções desde os segmentos bronco-pulmonares distais até os grandes brônquios, para uma melhor expulsão, promovendo a limpeza das vias aéreas respiratórias e melhora da troca gasosa, além de prevenir e minimizar complicações decorrentes das pneumopatias.

Para higiene brônquica foi realizado a manobra de vibrocompressão, que segundo Cunha e Toledo, 2007, a técnica consta em realizar uma vibração no tórax a fim de proporcionar o deslocamento das secreções brônquicas. Essas secreções tem uma característica interessante chamada de tixotropismo; quando aplicada uma vibração torácica à tendência do muco é se deslocar das paredes as vias aéreas.

A ginga torácica promove mobilização de secreções broncopulmonares, através da movimentação seletiva das costelas e da geração de melhor fluxo expiratório. O terapeuta deve posicionar as mãos na região inferior do tórax e aplicar pressão com direcionamento do movimento costal ora em um hemitórax ora em outro (CUNHA E TOLEDO, 2007).

Aspiração pelo TOT, em sistema aberto, foi realizada para retirar secreções existentes nos pulmões. Essa técnica é amplamente utilizada em paciente na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) sob ventilação mecânica ou não, ou em pacientes de leito hospitalar que não conseguem expelir voluntariamente as secreções pulmonares traqueobrônquicas, sangue ou vômitos. Este recurso tem por finalidade manter as vias áreas permeáveis, prevenir infecções, promover trocas gasosas incrementar a oxigenação arterial e melhorar a função pulmonar (STIES, LEANDRO e NETO, 2010).

As técnicas de expansão pulmonar constam de uma série de manobras fisioterápicas com objetivo de aumentar a ventilação alveolar e diminuir a hipoventilação (CUNHA, SOARES E NASCIMENTO, 2009). As técnicas realizadas foram: compressão e AFE (aceleração de fluxo expiratório). A compressão conforme Cunha e Toledo 2007, consiste em deprimir passivamente o gradil costal do paciente, além daquilo que ele consegue realizar ativamente, durante uma expiração normal ou forçada. Os objetivos são: desinsuflar o tórax e os pulmões, diminuir o volume residual, aumentar o volume corrente, aumentar a mobilidade da caixa torácica e estimular a expectoração. E o AFE consiste em uma manobra que associa a compressão do tórax e do abdome com a finalidade de aumentar o fluxo aéreo expiratório, para deslocar secreções brônquicas por aumento brusco do fluxo expiratório (HADDAD, COSTA, NEGRINI, SAMPAIO, 2006).

Reposicionamento no leito, principalmente para os pacientes confinados no leito por um período longo e com dificuldades sensoriais ou motoras, cognitivas prejudicadas, imobilidade, os que apresentam atrofia muscular e redução do acolchoamento entre a pele sobreposta e o osso subjacente, estão em risco para desenvolverem úlcera por pressão. O travesseiro ou almofadas são equipamentos usados no reposicionamento e proporcionam alinhamento corporal correto, evitando edema, aliviando a pressão em diversos pontos do corpo principalmente sobre proeminências ósseas. É utilizado na téc-nica de ponte, que consiste no posicionamento de travesseiro apoiado em dois ou mais pontos do corpo, permitindo que haja espaço entre as proeminências ósseas e o colchão (GOULART, FERREIRA, SANTOS, MORAIS, FILHO, 2007).

O atendimento fisioterapêutico também realizava mobilização passiva global; ativa e ativa-assistida nos últimos atendimentos. E conforme Silveira, Reis, Ângelo, Silva, Castro, Fernandes e Andrade 2007, a mobilidade é importante para a manutenção ou restauração da amplitude de movimento (ADM). Observando as precauções e contra-indicações, a mobilização precoce da articulação além de contribuir para a manutenção da mobilidade, impede comprometimentos articulares e musculares, limitação funcional ou incapacidade na realização do movimento. Os exercícios de ADM podem ser dividi-dos em passivos, ativos ou ativo-assistidos. O passivo é produzido inteiramente por uma força externa e não há uma contração voluntária, o ativo é produzido por uma contração ativa dos músculos que cruzam a articulação, já o ativo-assistido é feito por uma força externa manual ou mecânica, devido aos músculos precisarem de assistência para com-pletar o movimento.

Luiz, Silva e Machado 2008, enfatizam que a mobilização dos membros superio-res otimizam o aumento dos diâmetros da caixa torácica, melhorando a ventilação. Os exercícios com os membros inferiores são importantes na manutenção do retorno venoso.

Devido à utilização excessiva da musculatura acessória a paciente apresenta pos-tura do tórax mantida em inspiração, restringindo a mobilidade da caixa torácica.  Esse mecanismo fisiopatológico está diretamente relacionado com uma defasagem de rela-xamento dessa musculatura, que durante a fase expiratória apresenta um déficit de rela-xamento, devido à rigidez e encurtamento consequente da atividade constante, por esses motivos foram realizadas técnicas de relaxamento da musculatura acessória durante o tratamento (LOZANO, NOGUEIRA, REIS, MACHADO, VEIGA, 2010).
Paciente no dia primeiro de novembro foi traqueostomizada, obteve sucesso ao desmame e permaneceu em macronebulização de 10L de oxigênio. Conseguiu realizar exercício ativo de flexo-extensão de falanges e artelhos à direita, e um leve movimento de flexo-extensão de joelho direito. Dia 04 de novembro de 2011 recebeu alta da UTI.

Conclusão

Durante os atendimentos a fisioterapia conseguiu melhora do quadro da paciente, e conclui-se que a mesma saiu da ventilação mecânica invasiva devido às técnicas respiratórias. Algumas horas depois do desmame somente a estagiária da fisioterapia observou que a paciente poderia interagir de forma ativa ou ativa-assistida no tratamento.

Portanto, é primordial a avaliação crítica dos pacientes para identificação das ca-racterísticas de cada doença, de modo que se possa proporcionar tratamento adequado e eficaz a cada indivíduo. Sendo assim, as técnicas manuais na fisioterapia respiratória são amplamente empregadas nos distúrbios respiratórios, principalmente nos casos de acúmulo de secreção.


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Obs:

- Todo crédito e responsabilidade do conteúdo são de seus autores.

- Publicado em 30/01/2012.