Trabalho realizado por:

Larissa Branquinho Vargas.

* Monografia   apresentada  à UGF como requisito  parcial  para  a  conclusão  do curso  de pós-graduação lato sensu em  Fisioterapia Pneumofuncional.

Contato: lalafisiot@yahoo.com.br

Orientadora: Denise Sanches Moreno.

1. Introdução

A Fibrose Cística ou Mucoviscidose é uma doença sistêmica, hereditária, de evolução crônica e progressiva, caracterizada por uma disfunção generalizada das glândulas exócrinas, com ênfase particular nas glândulas mucosas brônquicas, células exócrinas do pâncreas e glândulas sudoríparas.

Embora considerada um distúrbio pediátrico, devido ao avanços no tratamento e diagnóstico precoce, a Fibrose Cística tem se tornado também um problema de jovens adultos.

Uma disfunção das glândulas exócrinas é a característica patogênica predominante, onde observa-se alterações no transporte de eletrólitos através da membrana apical das células epiteliais dessas glândulas, resultando na produção de secreção mais espessa e viscosa, que causa obstrução dos ductos e canículos de diversos órgãos, levando a uma tríade clássica: doença pulmonar obstrutiva crônica, eletrólitos anormalmente elevados no suor e insuficiência pancreática.

O acometimento pulmonar prediz o prognóstico, conferindo um grande grau de morbidade e mortalidade. A combinação de muco viscoso e clearance mucociliar diminuído determina fenômenos obstrutivos, predispondo à constantes infecções, que contribuem para a piora da função pulmonar e eventual óbito.

A importância da Fisioterapia no tratamento da Fibrose Cística foi reconhecido na década de 50, e desde então vem se destacando como parte integrante do tratamento do comprometimento pulmonar presente na doença.

O uso da pressão positiva nas vias aéreas , de acordo com vários estudos , pode melhorar a oxigenação , aumentar volumes pulmonares e favorecer a mobilização de secreções. Dentre as formas de pressão positiva mais usadas estão: o CPAP , que é a Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas, muito usada para pacientes com atelectasias e dispnéia; o EPAP, Pressão Expiratória na Via Aérea , sendo a forma mais simples de se ofertar a PEEP e usada apenas em pacientes clinicamente estáveis pois aumenta o

trabalho respiratório; o PEP, Pressão Positiva Expiratória , onde o paciente exala contra um resistor de orifício fixo usando carga alinear, e o mais recente , o Bilevel , modo de suporte ventilatório com dois níveis de Pressão Positiva (IPAP e EPAP), que constitui-se como a forma mais confortável para o paciente, principalmente aqueles com aumento do trabalho respiratório.

. Objetiva –se com a Pressão Positiva reduzir o trabalho respiratório , melhorar a relação V/Q , aumentar volumes pulmonares e proporcionar uma melhor qualidade de vida para estes pacientes que pelo comprometimento pulmonar antes tinham uma expectativa de vida muito reduzida.

Palavras Chave: Fisioterapia Respiratória, Pressão Positiva, CPAP, Fibrose Cística.

2. Anatomia Pulmonar

2.1. Vias respiratórias

Para que o oxigênio alcance os alvéolos é indispensável, em primeiro lugar, que o ar atmosférico seja levado até a superfície respiratória através de um sistema condutor tubular que se sucede, a partir do centro para a periferia do pulmão, cada vez mais diferenciado do ponto vista histofisiológico, até as estruturas propriamente respiratória. (acinares ou alveolares).(TARANTINO, 2002).

A partir da traquéia até o lóbulo pulmonar as vias respiratórias denominam-se extralobulares ou pré-lobulares, apresentando como característica a presença de cartilagem, na estrutura parietal desses condutos. A partir da penetração no lóbulo pulmonar, torna-se a via respiratória introlobular e denomina-se bronquíolo.Este apresenta apresenta duas características que o distinguem e o individualizam: tem menos de 1mm de diâmetro, não possui cartilagem em sua estrutura parietal ,sendo o músculo a estrutura que sobressai em sua estrutura. E tem-se as vias intra-acinares ou ou acinares que sào a sede das trocas gasosas: bronquíolos respiratórios, ductos alveolares, sacos alveolares e alvéolos.(TARANTINO, 2002).

As vias aéreas são sistemas caniculados constituídos pelas vias aéreas superiores e inferiores. As superiores incluem o nariz, os seios da face, a faringe , a epligote e a laringe. As vias aéreas inferiores contêm a traquéia e as várias divisões dos brônquios. (DAVID, 2001)

2.2. Intercomunicações

São representados por aberturas nas paredes alveolares de cerca de 10 un de diâmetro, verdadeiras conexões de alvéolo a alvéolo, capazes de permitir a ventilação de um território pulmonar situado distalmente a um bronquíolo obstruído – (TARANTINO, 2002).

2.3 Alvéolos

Alvéolos são estruturas poligonais de superfícies curvas. A estrutura alveolar permite íntimo e extenso contato entre o sangue e o gás alveolar para a troca gasosa.(DAVID,2001)

Os alvéolos são pequenas dilatações arredondadas de que constituem os sacos alveolares. Entre dois alvéolos contíguos, os vasos sanguíneos e mais o tecido conjuntivo contendo células e matriz extracelular ai presentes constituem o septo alveolar.(BETHLEM,2001).

2.4 Membrana Alveolocapilar

2.4.1 Surfactante Pulmonar

Os alvéolos são cobertos por uma camada de líquido (cerca de 35 ml no adulto) que produz as forças como a tensão superficial, que atuam na interface ar – líquido. Para atenuar a ação dessas forças, as células epiteliais alveolares do tipo II produzem uma substância denominada surfactante, constituída basicamente por fosfolipídios (85-90%) e que atua reduzindo a tensão superficial e a pressão intra – alveolar, promovendo assim uma maior estabilidade dos alvéolos. A surfactante pode ter sua secreção, quantidade e bioquímica alteradas por proteases e radicais livres de oxigênio. (DAVID, 2001)

3. Fisiologia Respiratória

A principal função do sistema respiratório é a troca de gases de modo que o oxigênio e o dióxido de carbono presentes no sangue arterial, bem como os níveis de pH permaneçam dentro de limites específicos em diferentes condições fisiológicas. Os cinco processos fundamentais envolvidos na manutenção da homeostase são os seguintes: 1) Ventilação e distribuição dos volumes gasosos, 2) Troca e transporte de gases, 3) Circulação de gases pelo pulmão, 4) Interação mecânica das forças respiratórias que iniciam a respiração (músculos respiratórios) e aqueles que resistem ao fluxo de ar (complacência pulmonar e resistência das vias aéreas), 5) Controle e organização dos movimentos respiratórios.(GUYTON,1981).

Ventilação é o processo cíclico de inspiração e expiração por meio do qual níveis ideais de oxigênio e dióxido de carbono são mantidos nos alvéolos e no sangue arterial. A ventilação alveolar é extremamente importante pois representa o volume de ar fresco disponível para a troca gasosa por minuto.(IRWIN,1994)

Os termos usados na discussão do processo dinâmico da ventilação são melhor entendidos em relação aos volumes pulmonares estáticos e capacidades. Embora esses volumes sejam essencialmente medidas anatômicos, alteracões nos volumes ou capacidades pulmonares podem refletir os efeitos de doença cardiopulmonar.(WEST,1996).

Existem quatro volumes pulmonares primários: (1) Volume corrente, (2) Volume de Reserva Inspiratória, (3) Volume de Reserva Expiratória e (4) Volume Residual. Esses quatro volumes podem ser combinados para formar quatro capacidades: (1) Capacidade Pulmonar Total, (2) Capacidade Vital, (3) Capacidade Inspiratória e (4) Capacidade Residual Funcional.(GUYTON, 1981).

3.1 Distribuição dos Gases

O ar inspirado não se distribui uniformemente pelos pulmões. Uma explicação óbvia para essa distribuição não uniforme é a diferença de tamanho entre os

pulmões direito e esquerdo. Também há diferenças topográficas na ventilação dentro de cada pulmão. Devido aos gradientes da pressão intrapleural causados pelas forças gravitacionais da parede torácica e dos pulmões, os alvéolos em porções dependentes do pulmão são menores e mais complacentes do que alvéolos em segmentos não dependentes.(GUYTON,1981;WEST,1996).

A distribuição dos gases é alterada também por fatores locais na doença. A obstrução regional das vias aéreas, a complacência anormal do pulmão ou da parede torácica ou a fraqueza da musculatura respiratória podem aumentar significativamente a não uniformidade da distribuição do ar nos pulmões. Entretanto, a ventilação colateral entre alvéolos adjacentes através dos poros de Kohn ou entre alvéolos e bronquíolos respiratórios através dos canais de Lambert pode auxiliar na ventilação de regiões pulmonares subseqüentes às vias aéreas obstruídas.(GUYTON, 1981; WEST, 1996).

3.2 Mecânica da Respiração

A inclinação da curva de pressão – volume, ou a alteração de volume por unidade de alteração de pressão, é conhecida como complacência. Embora a relação volume-pressão do pulmão não seja linear em toda a sua amplitude, a complacência é linear na amplitude normal dos volumes correntes que se iniciam na capacidade residual funcional. Assim, para uma dada alteração na pressão intratorácica, o volume corrente aumentará em proporção à complacência pulmonar.

Com a diminuição da complacência pulmonar, os pulmões tornam-se mais rígidos e mais difíceis de se expandirem. Quando a complacência pulmonar aumenta, o pulmão torna-se mais facilmente distensível, isto é mais complacente.(IRWIN, 1994). WEST, (1996).

4. Definição

A Fibrose Cística ou mucovisidose é uma doença sistêmica, hereditária, de evolução crônica e progressiva, caracterizada por uma disfunção generalizada das glândulas exócrinas (TARANTINO, 2002).

Historicamente, encontram-se referências à doença desde o início do século passado Interessantemente, Rolan Busch chama nossa atenção para uma observação contida no “Almanaque de Canções e Jogos para Crianças” (Suíça – 1857): as crianças que, beijadas na fronte, apresentarem sabor salgado, morrerão precocemente. Folclore semelhante também é encontrado na França, Alemanha e Inglaterra, sugerindo que as crianças de “beijo salgado” seriam enfeitiçadas e não deveriam ser batizadas.(DAMACENO, 1995)

Fauber e Shwachman (1944) verificaram que a afecção ultrapassava largamente a doença pancreática, acometendo de maneira generalizada as glândulas mucosas, e denominaram-na: mucoviscidose.(TARANTINO, 2002).

A fibrose cística é uma doença causada por um defeito no gene CFTR (regulador da condutância iônica transmembrosa) e atualmente não mais confinada às crianças e adolescentes, pois estes, cada vez mais (apesar da doença), atingem a vida adulta. Embora acometa múltiplos órgãos, é o acometimento do tecido pulmonar que está associado a uma maior morbidade. A falência respiratória é a causa de morte de mais de 90% dos casos. A sobrevida dos pacientes tem aumentado a cada ano e se estima que as crianças nascidas na década de 90 tenham uma expectativa de 40 anos. (DAMACENO,1995;TARANTINO,2002).

Di Son’Agnese (1953) verificou o excesso de sódio e cloro no suor e estimulou Gibson e Cooke (1958) a padronizarem um método de dosagem de eletrólitos no suor, o “teste do suor”, que persiste até hoje como exame imprescindível no diagnóstico. Nesse mesmo ano, Swachman e Kulczycki elaboraram um sistema de avaliação da gravidade da doença. Entretanto, só na década de 80 que a doença começou a ser melhor compreendida, com a descoberta das anormalidades do transporte do cloro, por Dienton (1983), a localização do gene com Tsui (1985) e a clonagem e sequenciamento por Tsui, Riordon e Collins (1989).(DAMACENO, 1995)

5. Epidemiologia

Considerada inicialmente como doença exclusiva do grupo pediátrico, atualmente, pelo melhor conhecimento de seu quadro clínico, diagnóstico mais precoce e medidas terapêuticas mais efetivas para o seu controle, a fibrose cística vem sendo, cada vez mais referida entre adolescentes e adultos jovens. Incide com muita frequência em todos os grupos da raça causiana (cerca de 1:2000 nascidos vivos), sendo rara entre negros (1:17000 nascidos vivos) e mais rara ainda entre mongóis (1:90000 nascidos vivos). Calcula-se que 5% da população geral apresenta esse gene anormal (heterozigotos).

A incidência da fibrose cística no sexo masculino se apresenta um pouco mais elevada do que no feminino, tendo também esse grupo sobrevida um pouco maior. Nos Estados Unidos, a Cystic Fibrioses Foundantion National Patient Registry refere um total de 18.674 pacientes registrados até 1992; durante esse ano foram diagnosticados 885 casos, com 372 óbitos.

Esses dados não representam a incidência real da fibrose cística na América Latina pois são referentes apenas a pacientes registrados pelos diversos centros e/ou médicos dos referidos países.(TARANTINO, 2002)

Os dados referentes ao Brasil incluem um estudo retrospectivo de 1967 a 1989 com o registro de 345 pacientes. No ano 2000 são referidos 1.250 pacientes. Não há ainda, no Rio de Janeiro, dados estatísticos quanto à sua incidência, mas podemos no entanto referir que, no Instituto Fernandes Figueira – Fundação Osvaldo Cruz, de setembro de 1967 a julho de 1991 foram submetidos ao teste de suor 4.665 pacientes com suspeita de fibrose cística, tendo sido confirmado o diagnóstico em 199 casos. (TARANTINO, 2002).

Segundo Salmo Roskim, geneticista paranaense, foram encontradas 38 crianças negras com mucoviscidose, mostrando assim ser uma doneça que atinge todos os grupos étnicos de todos os estados brasileiros. A tese de Salmo Roskim mostrou também que a incidência da doença no sul do Brasil é estimada em 1 caso em cada 6800 nascidos, e

portanto, não tão rara como se pensava. O pesquisador conclui ainda que, cerca de 50% dos casos de Fibrose Cística no Brasil não são diagnosticados (ABRAM,2001)

6. Genética

O gene da mucoviscidose, localizado no braço longo do cromossoma 7, se expande por 250 Kb (1 Kb= 1000 pares de bases de DNA) e codifica uma proteína anormal designada pelas letras CFTR (Cystic Fibrioses Transmembrone Regulation), que contem 1480 aninoácidos e se expressa na camada bilipídica da membrana apical das células epiteliais, constituindo o canal do cloro. Este gene anormal se transmite como um fator recessivo autosossômico. Em uma determinada gestação, quando ambos os pais são heteriozigotos, a chance de nascer uma criança com a doença é de 1:4; criança normal 1:4, e portadora da doença (heteriozigoto) 2:4 . Quando apenas um dos pais é heteriozigoto e o outro normal, em cada gestação, as possibilidades são: heteriozigotos 2:4 e criança normal 2:4. Embora inúmeras mutações tenham sido identificadas no locus CFTR (mais que 800 deles mutantes tem sido referido pelo CF Genetic Analysn consorteum), uma mutação específica, a AFSO8 (uma deleção de três pares de bases, que corresponde à perda do resíduo fenelolonina na posção 508), acha-se presente em cerca de 70% dos cromossomos da fibrose cística em todo o mundo (TARANTINO, 2002).

Trabalhos recentes tem aumentado os conhecimentos sobre o CFTR e como as mutações associados à fibrose cística causam sua disfunção. De acordo com o mecanismo determinante da disfunção no CFTR, as mutações atualmente são classificados em quatro categorias: classe I – mutações que produzem disfunção no CFTR por produção defeituosa da proteína; classe II – por processamento deficiente; classe III – por regulação deficiente; classe IV – por condução deficiente. Atualmente já foram identificados mais de 850 mutações do gene da doença, o que torna o estudo desta doença bastante complexo (TARANTINO,2002)..

7. Função Pulmonar

Os testes de função pulmonar demonstram o tipo e a extensão do comprometimento. O mais utilizado é a espirometria, que identifica os dados mais importantes para avaliar a evolução desta doença.(GRABOWSKI, 1999).

Uma distribuição anormal da ventilação e uma diferença de oxigênio alvéolo-arterial aumentada são alterações iniciais. Alguns investigadores relatam que os testes de função das pequenas vias aéreas, tais como as velocidades de fluxo em baixos volumes pulmonares, podem detectar doença mínima. Há uma diminuição no VEF1, e no FEF 25-75% que não responde aos broncodilatadores. O VR e a CRF estão elevados o pode haver perda do recuo elástico. A tolerância ao exercício cai à medida que a doença progride.(WEST, 1996).

8. Diagnóstico

O diagnóstico da fibrose cística (FC) atravessou diversas fases, Foi pela primeira vez confirmado quando Dorothy Andersen, em 1938, evidenciou o quadro anatomopatológico do pâncreas (dilatação acinar e ductal e fibrose). A partir de então, o diagnóstico passou a ser feito, ainda em vida, baseado no quadro clínico, com comprovação laboratorial. Em 1985, a localização do gene da doença no cromossoma 7 permitiu o exame indireto do DNA, possibilitando este diagnóstico em indivíduos com história familiar , desde que, o DNA de um indivíduo afetado da família fosse disponível. Em 1989, a identificação do gene da fibrose cística e do CFTR possibilitou a detecção direta das mutações do CFTR, facilitando o diagnóstico de indivíduos com história familiar (não necessitando do DNA do indivíduo afetado) e tornando possível o diagnóstico de indivíduos da população geral, assim também o de casos ambíguos (teores de cloro e sódio no suor na faixa suspeita ou normal, indivíduos com quadro clínico incompleto, formas atípicas). Entretanto, este diagnóstico genético, pelo número crescente de mutações, não pode substituir o critério clínico, o diagnóstico convencional. Assim, o teste do suor continua mantendo seu fundamental valor.(TARANTINO, 2002).

8.1. Diagnóstico Convencional

O primeiro passo para o diagnóstico da mucoviscidose é naturalmente, a suspeita clínica. Na maioria das vezes são quadros de má absorção acompanhados de infecções respiratórias repetidas que levantam essa suspeita. Entretanto, embora raramente, existem formas pulmonares “puras”, formas digestivas “puras” e, nas formas mistas, às vezes ao primeiro contato com o paciente as manifestações pulmonares ou digestivas podem não estar ainda presentes; se não tivermos todas essas possibilidades em mente, o diagnóstico pode nos escapar. Levantada a suspeita clínica para

confirmarmos o diagnóstico, lançamos mão do critério de di Sant!Agnese, que consta de quatro itens: a) eletrólitos anormalmente elevados no suor; b) insuficiência pancreática; c) comprometimento pulmonar; e d) história familiar. Com dois desses itens já se pode afirmar a doença. Assim, no grupo pediátrico, teores de cloro e sódio no suor acima de 60 mEq/L, quando acompanhados de um dos outros itens, já são suficientes para a confirmação da doença. A anormalidade eletrolítica do suor é evidenciada pelo “teste do suor”. A insuficiência pancreática é revelada pelas dosagens das enzimas no suco duodenal ou pela dosagem da gordura fecal (método de Van de Kamer), que evidenciando a esteatorréia comprova a deficiência enzimática desses pacientes. O comprometimento respiratório evidenciado pelo exame radiológico revela imagens sugestivas da doença. A história familiar auxilia bastante o diagnóstico ao revelar a ocorrência de íleo meconial ou outras formas da doença entre irmãos ou primos em primeiro grau. (TARANTINO, 2002).

Teste do Suor. Vários métodos têm sido experimentados para a execução desta prova laboratorial fundamental para o diagnóstico da fibrose cística, todos entretanto foram abandonados após a introdução, por Gibson e Cooke (1959), do método da iontoforese com policarpina, método este que consta de quatro etapas: 1) Coleta do Suor (estimulação das glândulas sudoríparas por ïontoforese com pilocarpina”e coleta do suor do local estimulado (antebraço); 2) recuperação do suor da gaze (diluição em água destilada); 3) dosagem dos eletrólitos no suor diluído (dosagem de cloro – método titulométrico e dosagem do sódio – fotômetro de chama); e 4) aplicação de formas (resultado em mEq/L. Em alguns casos o teste do suor, revelando teores de cloro e sódio dentro dos níveis limítrofes (entre 40 e 60 mEq/L), dificulta o diagnóstico. Nesses casos podemos lançar mão de dois itens para auxílio diagnóstico: pesquisa de Pseudomonas aeruginosa (cepa mucóide) na secreção traqueobrônquica e, tratando-se de indivíduo adulto do sexo masculino, o espermograma revelando diminuição do número de espermatozóides ou, então, recorremos ao diagnóstico genético, tentando a detecção de duas mutações da FC para confirmação diagnóstica.

“The Consensus Conference Program – Cystic Fibrosis Foundation”, reconhecendo a complexidade do problema do diagnóstico da FC, estabeleceu um consenso, redigido por Rosenstein e Cutting e publicado em 1998, no qual o diagnóstico da FC é expandido incluindo a identificação das mutações do CFTR e as propriedades anormais do epitélio nasal (diferença de potencial aumentada), em adição ao “teste do suor. Referem como restes para avaliação do fenótipo do paciente: a)avaliação da insuficiência pancreática; b)microbiologia do trato respiratório; c) avaliação urogenital. (TARANTINO,2002)

Em nosso meio ainda não se realiza rotineiramente o “screening neonatal para FC”, a avaliação da diferença de potencial também ainda não é executada entre nós e a detecção da mutações do CFTR é ainda de difícil acesso; assim sendo, o critério utilizado para o diagnóstico da FC continua sendo, entre nós, como também em diversos outros países, o “convencional”, baseado no quadro clínico suspeito, com confirmação pelo teste do suor evidenciando teores de Cl e Na acima de 60,0 mEq/L.(TARANTINO,2002)

8.2. Diagnóstico Diferencial

As principais condições mais facilmente confundidas com a mucoviscidose e que levam a solicitação de um “teste do suor” podem ser consideradas em dois grupos principais:

A) Condições caracterizadas por distúrbios respiratórios

. Coqueluche

. Asma

. Bronquiectasias

. Tuberculose

. Disautonomia familiar

. Agamaglobulinemia, hipoglobulinemia

. Deficiência de alfa-l-antitripsina

. Síndrome de Kartagener

. Síndrome de cílios imóveis

B) Condições caracterizadas por sintomas gastrointestinais:

. Obstruções intestinais no período neonatal

. Desnutrição

. Diarréia crônica

. Síndrome de má absorção

. Doença celíaca

. Hipoplasia do pâncreas exócrino

. Intolerância ou alergia ao leite de vaca

. Síndrome de Shwachman

. Giardíase

O diagnóstico diferencial é feito pela execução do “teste do suor” revelando teores de Cloro e sódio acima de 60 mEq/L ou pela detecção das mutações do gene.(TARANTINO, 2002)

8.2.1 Screening Neonatal

Crossley et al., em 1979, demonstraram níveis elevados de tripsina imunorreativa no sangue de pacientes com fibrose cística, conseqüente ao refluxo na circulação, devido ao bloqueio dos ductos pancreáticos. Tais achados poderiam ser utilizados para o screening neonatal. Este exame é realizado utilizando-se gota de sangue coletado rotineiramente para outros testes de screening neonatais (teste de Guthrie). Se os resultados se apresentam significativamente elevados (maiores que 200 u/mL), o exame é repetido com 2 ou 3 semanas de vida (após um mês de idade os níveis da imunotripsina caem, invalidando o exame). Os casos detectados por esse método necessitam de confirmação pelo teste do suor ou detecção das mutações. O screening neonatal nos dá o diagnóstico da doença na ausência de sintomatologia típica e história familiar.(DAMACENO, 1995; TARANTINO, 2002).

Wilcken et al., em um estudo de 75.000 recém nascidos, na Austrália, obtiveram um resultado positivo numa proporção de 1:2. 143 casos pesquisados; Heeley et al., na Inglaterra, encontraram uma incidência de 1:1. 200.(DAMACENO, 1995; TARANTINO, 2002).

8.3 Diagnóstico Pré Natal

As dosagens de enzimas intestinais (peptidases, fosfatase alcalina) no líquido amniótico ou na cultura de células das microvilosidades coriônicas. Obtidas por amniocentese, foram experimentadas, mas só podem ser realizadas em famílias de alto risco e em época tardia da gestação; tais dosagens têm o inconveniente de apresentar percentuais elevados de falsos resultados. Em 1985, a análise indireta, utilizando vários marcadores de DNA ligados ao gene da fibrose cística, possibilitou o diagnóstico pré-natal em famílias com história positiva para fibrose cística, desde que o DNA de indivíduo afetado na família fosse disponível. Desde 1989, a identificação do gene da doença, permitindo o exame direto do material genético (reação em cadeia da polimerase), possibilitou o diagnóstico precoce no período pré-natal e mesmo o diagnóstico pré-concepcional, em famílias de alto risco. Trabalho de J. Liu et al., publicado em 1995, relata o primeiro caso de diagnóstico pré-implantação. (DAMACENO, 1995; TARANTINO, 2002).

9. Microbiologia e Imunologia

Os pacientes com FC não apresentam deficiência imune e com exceção do trato respiratório, não são mais suscetíveis a infecções que indivíduos normais e septicemia é raramente relatada.O mecanismo patogênico que propicia as infecções recorrentes e crônicas parece constituído pelas secreções alteradas, formando muco viscoso e espesso.(DAMACENO, 1995)

Infecções Respiratórias Virais – Vírus influenza A e B adenovírus, especialmente vírus sincicial respiratório, são responsáveis por algumas das exacerbações agudas da doença pulmonar nos pacientes com FC (Hoiby 1992). A função pulmonar pode declinar em cerca de 30% nestes episódios. Os pacientes são suscetíveis a colonização secundária e infecção bacteriana, principalmente por Pseudomonas aeruginosa.(DAMACENO, 1995).

Infecções Bacterianas - São diagnosticadas por exame bacteriológico das secreções do trato respiratório inferior. Alguns dos grandes patógenos bacterianos do pulmão, como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Sttaphylococcus aureus são os membros da flora normal da boca, embora em baixo número. Outras bactérias, como enterobactérias e Pseudomonas sp, são raramente ou nunca encontradas na flora normal; mas E. Coli e também Candida albican podem colonizar a boca após terapia antimicrobiana de amplo espectro, que erradica a flora normal.(DAMACENO, 1995)

Devido à natureza insidiosa de algumas infecções bacterianas do trato respiratório inferior, a investigação bacteriológica é necessária e rotineiramente utilizada; mensalmente na maioria dos pacientes.(DAMACENO, 1995).

Nos pacientes pequenos, que não produzem escarro suficiente, a secreção é obtida por swab profundo de faringe. Outras técnicas, como sucção endolaríngea e broncoscopia, só são indicadas ocasionalmente. Nos pacientes maiores, em geral, obtém-se escarro.O exame destas secreções, na maioria das vezes, permite o cultivo da bactéria e orienta o tratamento antimicrobiano.(DAMACENO,1995)

Staphylococcus aureus: Desde a descoberta da doença tem sido um importante patógeno e é ainda o mais freqüentemente isola em crianças, porém devido aos eficientes antibióticos disponíveis não mais representa um grande problema, como na era pré-antibiótica.Este microorganismo pode contribuir para a lesão precoce das vias aéreas inferiores e predispor à infecção por Pseudomonas aeruginosa; em alguns pacientes pode ainda causar infecção crônica.(DAMACENO,1995).

Haemophilus influenze: A maioria das cepas isoladas na FC não são encapsuladas. Embora este fato não seja reconhecido por todos os autores, estas bactérias são responsáveis, provavelmente, por algumas das exacerbações agudas da doença pulmonar crônica na FC. Alguns pacientes podem apresentar infecção crônica.(DAMACENO, 1995).

Pseudomonas aeruginosa : É o patógeno prevalente, tornando-se endêmico em pacientes com FC em todos os países. Além de colonizar os pulmões, esta bactéria freqüentemente também coloniza os seios da face.Pacientes infectados com Pseudomonas aeruginosa não disseminam a bactéria para outros membros da família não afetados, mas irmãos com FC, freqüentemente, carreiam a mesma cepa, indicando infecção cruzada ou contaminação da mesma fonte ambiental.A média de idade para aquisição de Psudomonas aeruginosa crônica (continuamente isolada das secreções respiratórias, por no mínimo seis meses) é seis anos, tornando-se progressivamente maior, em muitos centros de tratamento, nos países desenvolvidos.(DAMACENO,1995)

Infelizmente, em nosso meio os pacientes são colonizados ainda mais precocemente e grande número deles já estão colonizados cronicamente por ocasião do diagnóstico.Pseudomonas aeruginosa produz vários fatores de virulência e toxinas com efeito deletério para os pulmões dos pacientes com FC. Algumas destas toxinas parecem favorecer a persistência inicial da colonização, principalmente elastase e protease alcalina, que interferem nos mecanismos de defesa não específicos (fagócitos) e imunológicos específicos (células T, NK, imunoglobulinas), mas, também, o lipopolisissacarídeo e algumas vezes, o alginato. Anticorpos contra lipopolissacarídeo e algumas vezes, o alginato.(DAMACENO, 1995).

Anticorpos contra polissacarídeo e alginato surgem antes da infecção tornar-se crônica. Na infecção tardia, o significado destes anticorpos é questionável.O alginato é o único antígeno correlacionado a um mau prognóstico. O aspecto mais característico da infecção persistente por Pseudomonas aeruginosa nos pulmões é a produção de alginato mucóide e a formação de microcolônias. A forma de crescimento em microcolônias, protegida por uma matriz de alginato, é uma estratégia de sobrrevida da bactéria.(DAMACENO, 1995).

O expolissacarídeo mucóide (alginato), “cepas mucóides” são características de pacientes com FC, embora possam ser encontradas em outros pacientes colonizados cronicamente. Essas cepas são altamente resistentes a antibióticos, provavelmente devido ao crescimento lento, à barreira de penetração, produção de B-lactamase e proteção contra a fagocitose e complemento.(DAMACENO, 1995)

Na maioria dos pacientes, as cepas não mucóides iniciam a infecção e a ocorrência de variantes mucóides se correlaciona a um pior prognóstico. Esta correlação é devido à formação de complexos imunes, mediando a inflamação pulmonar crônica.A reação inflamatória é dominada por leucócitos polimorfonucleares, liberação de proteases leucocitárias, mieloperoxidades e radicais de oxigênio, que são os principais mecanismos da lesão tissular pulmonar.(DAMACENO, 1995).

Pseudomonas cepacia: É mais resistente que a Psudomonas aeruginosa a antibióticos e a resistência se desenvolve mais rapidamenteA prevalência desta espécie tem sido variável em diferentes centros e isto parece ser devido à infecção cruzada.(DAMACENO, 1995).

Três modelos clínicos distintos tem sido observados.

1. Portador assintomático de P. cepacia somente ou associado a P. aeruginosa;

2. Deterioração progressiva em meses, com febre recorrente, perda de peso e hospitalizações repetidas;

3. Deterioração rápida, fatal, em pacientes previamente com comprometimento leve.(DAMACENO, 1995).

10. Patogenia

Pesquisas recentes trouxeram aquisições importantes, em nível molecular, que resultaram em melhor, embora parcial, conhecimento da patogenia da doença. Após a identificação do gene da doença. Diversos autores demonstraram que o transporte de ions (Cl e Na) nos tecidos epiteliais, regulado pela proteina por eles codificado (Cystic Fibrosis Trasnsmenbrone Regulation-CFTR), é defeituoso. A membrana apical das células epiteliais apresenta canais, organizações de moléculas ou parte de moléculas da membrana, dispostos de modo que permitem, em resposta a agentes, afetar a permeabilidade da célula. Assim nas células normais, o canal do cloro, quando estimulado pelo AMPc ou pelo cálcio eonóforo, se abre dando saída ao cloro. Na fibrose cística o canal de cloro não responde ao estímulo do AMPc, somente canais estimulados pelo Ca ionofóro se abrem, determinando assim, uma diminuição relativa da permeabilidade do ionte cloro, na membrana apical das células epiteliais. A menor saída de Cl da célula traz como consequência uma maior reabsorção de sódio para manter o equilíbrio Cl/Na dentro da célula, essa movimentação de sódio carreia água; o transporte de iontes cria forças elétricas das células epiteliais. Esse defeito atinge tanto as glândulas serosas como as glândulas mucosas, sendo variada a resposta a esse comprometimento.(TARANTINO, 2002).

As consequências fisiológicas decorrentes dessas anormalidades no transporte de eletrólitos variam amplamente, na dependência da função exercida pelo epitélio afetado, sendo particularmente importante nos pulmões. Nas vias respiratórias, esse defeito pela limitada secreção de cloro e maior reabsorção de sódio e água traz como resultado alterações nas propriedades Físico-químico do muco, desidratando-o tornando-o mais espesso e viscoso. Esse muco anormal, estagnado na árvore respiratória, determina fenômenos obstrutivos, predispondo à infecção. O processo infeccioso por sua vez aumenta o fenômeno obstrutivo, resultando num círculo vicioso, difícil de ser rompido.(DAMACENO, 1995; TARANTINO, 2002)

Embora o processo obstrutivo seja o evento fisiopatológico inicial, a infecção crônica do trato respiratório se apresenta como o evento mais importante, contribuindo para a perda de função pulmonar e eventual óbitos desses pacientes. Essas infecções são predominantemente causadas por bactérias, embora infecções por vírus ou microbactérias possam também ocorrer. Os microorganismos, mais frequentemente cultivados nas secreções traquebrônquicas desses pacientes são Staphylococcus aereus, Hemophilus influenzae e Pseudomonas aeruginosa (Cepas não mucóide e mucóide) A cepa mucóide do P. aeruginosa reveste-se de extraordinária importância; uma vez aí instalada, é de difícil erradicação, e permanece colonizando o paciente, com exarcebações periódicas, acompanhando-o até o óbito. Esta cepa é rarissimamente encontrada em qualquer outra doença. A Pseudomonos aeruginosa produz uma variedade de fatores virulentos (proteoses, extoxina a, fosfolipose, peoxianina) que contribuem para a inflamação das vias respiratórias e progressiva destruição epitelial.(TARANTINO, 2002)

Estudos recentes tem demonstrado que a resposta inflamatória à infecção assume papel relevante na doença, sendo até considerada que os microorganismos no desenvolvimento da lesão tissular e insuficiência pulmonar são irreversíveis. Diversos pesquisadores estudando imunologicamente esses pacientes, levantaram a hipótese de uma reação de hipertensibilidade tipo III de Coombs e Gell, servindo como uma ponte de ligação entre a infecção pela Pseudomonas aeruginosa e a lesão pulmonar. Esta bactéria produz antígenos, que vão desencadear uma imuno-resposta agressiva. Como consequência da continuidade de produção de antígeno e anticorpo, há a formação de imunocomplexos. A formação desses imunocomplexos causa lesão pulmonar, pela ativação do sistema complementar, que gerando produtos quimiotóxicos atrai os neutrófilos polimorfunucleares; estes, estimulados e degradados, libertam radicais oxigenados e várias proteoses (elatose, catepsin G), resultando assim na destruição do tecido conectivo. Esses imunocomplexos podem ser detectados tanto no soro, como no escarro desses pacientes. Sua presença em material de necrópsia do tecido respiratório e a ausência de ativação sistêmica do complemento sugerem ser sua produção extravascular, produção nos pulmões.(TARANTINO, 2002)

As grandes quantidades de DNA extracelular, e de proteases, resultantes da degradação das células inflamatórias nesses processos infeccioso, assim também como as glicoproteinas, são elementos importantes que contribuem para a maior consistência e viscosidade do muco. Nos estágios avançados da doença, cerca de 99% das células recuperadas dos pulmões pelo lavado troqueobrônquicel são constituídos de polimorfonucleares. Embora a lesão causada pelos imunocomplexos seja principalmenteconfinada aos pulmões, há relatos de caso com artropatia, nefropatia e vasculite cutânea, aparentemente devido a depósitos de imunocomplexos.(TARANTINO, 2002).

Diversos trabalhos têm mostrado uma estreita inter-relação do comprometimento pulmonar na fibrose cística com o estado de desnutrição. O defeito bioquímico básico da doença determina um aumento das necessidades calóricas, que, associada às perdas conseqüentes ao comprometimento pancreático, intestinal e biliar, determina um déficit energético levando o paciente a uma perda de peso. Esta, por sua vez, exerce influência sobre a musculatura e o parênquima pulmonar. Ouro aspecto importante, que tem atraído o interesse de diversos pesquisadores, é o padrão anormal de ácidos graxos (altos teores de ácido oléico, palmitoléico e palmítico e baixos níveis de ácido linoléico) no sangue e tecidos desses pacientes. Segundo J. Navarro, esta anormalidade existe em 90% dos pacientes com fibrose cística com insuficiência pancreática, acreditando que este padrão anormal possa determinar um impacto na fisiopatogenia da doença. Assim, são diversos os mecanismos que se associam, resultando em lesão estrutural, deficiência imunológica e cronicidade do processo pulmonar. (TARANTINO, 2002).

11. Manifestações Clínicas

Comprometendo todos, ou quase todas as glândulas exócrinas, a fibrose cística determina sintomatologia variada, sendo, entretanto, o comprometimento das glândulas sudoríparas, do pâncreas e dos pulmões as manifestações que mais chamam nossa atenção.(TARANTINO, 2002)

Comprometimento das Glândulas Sudoríparas: a anormalidade eletrolítica do suor (teores elevados de cloro e sódio no suor), presente em 98% dos casos, é uma das características mais importante da donça. Em consequência, esses pacientes, quando submetidos a temperaturas elevadas (por aumento da temperatura ambiente ou por apresentarem hipertemia na vigência de processos infecciosos), apresentam prostração pelo calor e entram facilmente em grave desidratação hipotônica, que pode levar ao choque, coma e morte. Algumas vezes, essa anormalidade eletrolítica do suor é evidenciada pelo sabor salgado percebido pelos pais ao beijarem a criança ou por depósito de cristais de cloreto de sódio (na fronte, pavilhão das orelhas ou ossos do nariz).(STIVAL,1995;TARANTINO,2002)

Comprometimento das Glândulas Salivares: a glândula panétida produz uma secreção serosa pouco alterada em sua composição, porém com aumento moderado de sódio e cloro. A glândula submaxilar apresenta-se aumentada de volume e com obstrução intracelular. As glândulas labiais mostram, à microscopia eletrônica, um aumento de lisossomos (STIVAL, 1995; TARANTINO, 2002)

Fígado e Vias Biliares: O fígado é extremamente comprometido na Fibrose Cística. Os ductos biliares intra-hepático estão obstruídos por material eosinofílico e reação inflamatória, grau variável de fibrose, com distribuição local, é patognomônica. Esta lesão está presente em 25% dos pacientes e comumente não produz sintoma clínico, mas pode manifestar-se precocemente, acarretando colistase neonatal prolongada, que em 50% dos casos está associada a ileomeconial. Anormalidades da vesícula bilial são comuns, ocorrendo em 60% dos pacientes adultos. A vesícula é

comumente hepoplástica e preenchida com muco espesso (bile branca) . A secreção espessa obstrui os ductos intra-hepáticos produzindo, inicialmente, cerose biliar local, que mais tarde se transformará em cerose biliar multilobular, onde a icterícia é discreta. Nas formas avançadas da doença, o fígado pode apresentar-se reduzido de voluma e grosseiramente nodular. À microscopia: a) dilatação e obstrução dos conalículos biliares por substância amorfa; b) reação inflamatória pericanalicular. Em raros casos, essas lesões progridem para uma cirrose multilobular em que se observam tecido fibroso distorcendo os lóbulos e desorganização da estrutura hepática (STIVAL, 1995; TARANTINO, 2002)

Intestino: o íleo meconial constitui a repercussão mais grave da Fibrose Cística sobre o intestino, ocorrendo em 10% dos casos, r constituindo a mais freqüente causa de obstrução intestinal congênita. A obstrução pode ocorrer em qualquer altura do intestino delgado e mesmo do colo Quanto à funcionalidade, ocorre deficiência de lactase. A observação de ácidos graxos também está alterada, e eles se mostram anormais no soro. Nos casos de íleo meconial, o aspecto microscópico é sugestivo, íleo distendido nos segmentos proximal e médio; segmento terminal com aspecto em rosário e cólon vazio e colopsado; mecônio bastante espesso e viscoso, na porção distal do íleo, ele se apresenta endurecido. A microscopia: a) glândulas mucosas intestinais distendidas, contendo material espesso; b) peritonite meconial. (STIVAL, 1995; TARANTINO, 2002)

12. Complicações

12.1 Manifestações do sistema reprodutor, esqueléticos e em outros sistemas orgânicos

No aparelho genital masculino as estruturas derivados dos ductos de Wolf são poucos diferenciadas, isto é, atrofia ou ausência do canal deferente e corpo do epidídimo, testículos pequenos e imaturos. E no aparelho genital feminino as glândulas cérvico-uterinas mostram-se distendidas, contendo muco espesso.(TARANTINO,2002)

O baqueteamento de dedos e artelhos é visto nos pacientes com fibrose cística e está diretamente relacionado com a gravidade da doença pulmonar. A esterilidade afeta o sexo masculino em 98% dos pacientes e há uma redução da fertilidade no sexo feminino, pela presença de muco cervical espesso.(DAMACENO, 1995)

12.2 Comprometimento Pancréatico

O pâncreas apresenta consistência geralmente endurecido, podendo, nos casos de evolução mais prolongada, apresentar- se lobulado. À microcospia observam-se: a) dilatação dos àcinos e canalículos pancreáticos, que se apresentam cheios de material eosinófilo ou ligeiramente basófilo, amorfo, denso; b) parênquima atrofiado, transformado em tecido fibroso e muitas vezes substituído por tecido gorduroso; c) as ilhotas de Langerhans acham-se conservados, exceto nos casos de evlolução prolongada (TARANTINO,2002)

A insuficiência pancreática está presente em cerca de 85% dos casos, determinando um quadro de má absorção com sua tríade característica: desnutrição, distenção abdominal, fezes anormais. Esses pacientes, apesar de apresentarem excessivo apetite e ingestão de alimentos em quantidades aparentemente adequados, demoram a ganhar peso e entram em distrofia, podendo mesmo chegar à atrofia. Na vigência de processos infecciosos, esse excelente apetite é substituído por anorexia. As fezes são diarréicos, outras vezes volumosos, brilhantes e muito fétidos, emitidos poucas vezes ao dia, podendo a criança passar um ou dois dias sem defecar. Em consequência da digestão insuficiente e da má absorção dos gordurosos, podem surgir sinais de avitaminoses, exceto o raquitismo, que não tem sido referido, talvez pelo crescimento deficiente dessas crianças. As ilhotas de Langerhans são preservadas; mais tarde a evolução da doença pode levar o paciente a apresentar um quadro de diabetes. O acometimento das glândulas mucosas intestinais associado à insuficiência pancreática pode prejudicar a propulsão do conteúdo intestinal, levando ocasionalmente à obstrução, podenda esta se instalar já durante a vida intra-uterina ou após o nascimento (ileo-meconial), ou mais tardiamente sob a forma de suboclusão (equivalente do ileo meconial, síndrome de obstrução intestinal distal) (TARANTINO,2002).

12.3 Comprometimento Pulmonar

Apresentam-se enfisematos, ocupando toda a cavidade torácica, muitas vezes encobrindo parcial ou totalmente o coração. À microscopia encontramos: a) distensão e obstrução das glândulas traqueobrônquicas por secreção de aspecto colóide; b) enfisema difuso; c) atelectasia; d) lesões inflamatórias secundárias a processos infecciosos; e) bronquiectasias e bronquioloectasias.(TARANTINO, 2002)

A falência respiratória é a causa de morte em mais de 90% dos casos de Fibrose Cística. A anormalidade do canal e transporte iônico já estão presentes ao nascimento, porém os pulmões são estéreis e normais ao exame macro e microscópio. Alterações iniciais ocorrem nas pequenas vias aéreas, com progressão para as vias maiores. Tampões mucopurulentos, infiltrado inflamatórios, hipertrofia das glândulas submucosas e metaplasia epitelial já podem ser observados em necrópsia aos quatro meses de idade.(DAMACENO, 1995)

A tosse por vezes acompanhada de vômitos, pode ser confundida com a da coqueluche.A hiperensuflação pulmonar, observada no início, seguem-se enfisema generalizado e atelectasias que se localizam mais freqüentemente nos lados superior e médio do pulmão direito. A estagnação dessa secreção anormal na árvore brônquica torna o meio propício ao desenvolvimento de microorganismos, desencadeando todo um cortejo de infecções secundários, tais como broncopneumonias e microobscessos, agravando o componente obstrutivo. Fecha-se o círculo vicioso, a criança apresenta doença pulmonar obstrutiva crônica intercalada por episódios agudos. As culturas de escarro revelam comumente a presença de Staphylococcus aereus e Pseudomona aeruginosa (cepas não mucóide e cóide), sendo esta última de difícil erradicação. Com o correr do tempo instalam-se bronquiestasis, bronquioloectasia e fibrose. O tórax apresenta-se arredondado, e o baqueteamento dos dedos. (osteoartropatia hipertrófica pulmonar) evidencia a oxigenação deficiente. Finalmente, instalam-se insuficiência pulmonar e cor pulmonale, desencadeando-se a morte. As secreções brônquicas abundantes, em pacientes pequeninos e debilitados, podem levar ao óbito por asfixia: a criança morre com que afogada em suas próprias secreções”. O empiema é raro, assim como o pneumotórax, embora possam surgir como complicações, o mesmo acontecendo com as hemoptises maciças, que ocorrem na fase tardia da doença. As zonas de atelectaseas e as cavidades constituem focos permanentes de infecção. Este comprometimento pulmonar pode ser avaliado pelas provas funcionais pulmonares e exames radiológicos. Sinusites e polipos recidivantes têm sido referidos em crianças maiores (TARANTINO,2002).

A maioria dos sintomas já ocorre no primeiro ano de vida, sendo que os mais frequentes são tosse, tarquipnéia e sibilos. O sintoma mais frequente é a tosse e os lactantes podem apresentá-lo somente em vigência de doenças virais: mas poderão desenvolver tosse diária, comumente mais frequente pela manhã, paroxística e muitas vezes associada a vômitos. A febre por infecção bacteriana pulmonar é incomum. Com a progressão da doença respiratória, vários diagnósticos são habitualmente estabelecidos, muitos deles resultantes de complicações. Nas crianças maiores, a tosse é geralmente sucedida por expectoração muco purulenta, abundante e viscosa, principalmente nas exarcebações pulmonares. Os seios da face estão afetados em mais de 90% dos pacientes com FC, comprometendo principalmente seios etimoidais e maxilares.(DAMACENO, 1995)

Vários problemas relacionados à fibrose cística podem afetar os pulmões. Os mais comuns são explicados a seguir. Como as complicações podem ser sérias, um tratamento apropriado deve ser iniciado tão logo o problema seja observado (ABRAM)

12.3 Atelectasia

A atelectasia é uma condição clínica de incidência bastante freqüente e fisiopatologicamente caracterizada por regiões colapsadas no pulmão que traduzem um importante déficit de ar. É também um fato bem reconhecido que a atelectasia pode cursar evolutivamente para uma pneumonia, para a falência respiratória e ainda é relatada como causa de internação hospitalar. A obesidade, a idade avançada, o tabagismo, a anestesia geral e ainda a história de doenças cardíacas ou pulmonares são fatores que aumentam o risco de pacientes desenvolverem uma atelectasia... Três fatores combinados ou independentes contribuem para o desenvolvimento de uma atelectasia: a) inadequada força de distensão pulmonar: b) obstrução da vias aéreas; c) insuficiência no surfactante.(AZEREDO, 2000)

A atelectasia resulta do decréscimo da capacidade residual funcional e da complacência pulmonar. Isso resulta na alteração da distribuição do gás inalado, não correspondendo as taxas na perfusão. Como resultado, o exame da perfusão ventilatória (V/Q) desigualada ocorre, levando a uma hipoxemia.(WEST, 1996)

Os sinais e sintomas dos atelectásios variam com o tamanho da área pulmonar que está envolvida, o estado prévio de saúde do paciente e a duração do problema. A dispnéia é o mais comum dos sintomas associados com atelectasia. Quando a atelectasia envolve grandes partes do pulmão ou quando o paciente tem uma doença crônica do pulmão, a dispnéia poderá vir a ser severa.(AZEREDO, 2000)

12.4 Hemoptise

Hemoptise é todo e qualquer sangramento proveniente da árvore respiratória originado abaixo das cordas vocais. Porém, o termo não define quantidade e na prática chamamos de escarro sangüíneo ou hemoptóico a eliminação de pequena quantidade de sangue junto com o escarro. A hemoptise é um sinal comum e inespecífico que ocorre numa grande variedade de doenças respiratórias, cardiovasculares e hematológicas. A manifestação sempre requer investigação mesmo que a quantidade de sangue seja pequena. Geralmente é a expressão inicial capaz de conduzir ao diagnóstico precoce. O indivíduo que apresenta hemoptise dificilmente deixará de procurar tratamento; a eliminação de sangue pela boca costuma ser apavorante para o doente e nas hemoptises volumosas, em algumas ocasiões, até para o próprio médico. Os dados revelam, claramente, que hemoptise volumosa num episódio único, envolve maior risco de obstrução da árvore traqueobrônquica do que a mesma quantidade eliminada em 24 horas. A principal preocupação deve ser com os riscos de asfixia, inundação alveolar e a repercussão causada sobre a função pulmonar.A hemoptise é considerada um sinal clínico comum, sendo responsável pelo atendimento ambulatorial de 6,8% dos pacientes, 11% das admissões em serviço de pneumologia e 38% dos pacientes referenciados para o serviço de cirurgia torácica.A principal causa de hemoptise maciça em nosso país e no países do terceiro mundo, é a tuberculose pulmonar ativa e suas seqüelas. A terça parte dos doentes tuberculosos apresenta algum grau de sangramento, ao passo que cerca de 5% o fazem maciçamente. No geral, l,5% a 2% dos doentes com homorragia pulmonar o fazem de forma volumosa. As bronquiectasias ocupam o segundo lugar em incidência, seguidos de infecções fúngicas, bronquite crônica, abscesso de pulmão, fibrose cística, infarto pulmonar e outros (TARANTINO, 2002).

12.5 Pólipos Nasais

Pólipos nasais são massas inflamatórias da mucosa nasal que exercem na cavidade nasal ou nos seios para-nasais. Se eles se tornam muito grandes e se estendem dentro do nariz, as vezes, causam entupimento e dores de cabeça. Se eles continuam a causar transtornos, é preciso removê-los com cirurgia.(ABRAM)

12.6 Insuficiência Respiratória

A insuficiência respiratória pode ser definida como a incapacidade do sistema respiratório de realizar suas funções básicas de eliminar dióxido de carbono (CO2) do organismo e assimilar oxigênio (O2).(IRWIN, 1994)

Não existe nenhuma definição absoluta dos níveis de Po2 e Pco2 arteriais que indicam insuficiência respiratória. Entretanto, como orientação geral, uma Po2 de menos de 60 mmHg ou uma Pco2 de mais de 50 mmHg são números freqüentemente citados. Na prática, o significado desses valores depende consideravelmente da história pregressa do paciente.(WEST, 1996).

Embora a classificação seja um tanto artificial, pode se subdividir a insuficiência respiratória nas situações associado com hipercapnia e concomitante hipoxemia e aqueles com hipoxemia somente (IRWIN, 1994)

A insuficiência pulmonar pode apresentar extrema variedade em sua intensidade, já que a expressão é aplicada desde o momento em que haja evidência de redução da reserva funcional do pulmão. É óbvio que, nos primeiros estágios, não haverá maior repercussão clínica e o indivíduo poderá, inclusive, ignorar que sua função pulmonar já não se cumpre com a excelência de antes. À fase só detectável através de provas de função pulmonar chamamos de fase latente da insuficiência pulmonar. Numa etapa posterior, o indivíduo apresenta sintomas clínicos capazes de sugerir a existência de insuficiência pulmonar. O sintoma cardinal dessa fase é a dispnéia, que traduz o maior trabalho ventilatório de que o paciente faz uso no sentido de evitar o fracasso da hematose. A essa fase damos o nome de fase compensada da insuficiência pulmonar. Finalmente, numa terceira etapa, observam-se, além da dispnéia, hipoxemia com ou sem hipercapnia, ou seja, a falência da hematose, não obstante o maior trabalho ventilatório ainda em uso. É a fase descompensada da insuficiência pulmonar. (TARANTINO, 2002)

12.7 Pneumonia

A pneumonia refere-se a inflamação do parênquima pulmonar associada com preenchimento alveolar por exsudato. Os alvéolos estão atulhados de células, principalmente leucócitos polimofonucleares. A resolução muitas vezes ocorre com restauração da morfologia normal. Por outro lado, supuração pode resultar em necrose de tecido causando um abcesso pulmonar. Formas especiais de pneumonia incluem aquela após aspiração de líquido gástrico ou óleo animal ou mineral (pneumonia lipoidica). As características clínicas variam consideravelmente dependendo do organismo causador, da idade do paciente e da sua condição geral. Geralmente há mal-estar, febre e tosse. Comumente ocorre dor pleurítica, pior à respiração profunda. O exame revela respiração superficial rápida, taquicardia e as vezes cianose. Há, muitas vezes, sinais de consolidação e a radiografia do tórax mostra opacificação. Isto pode afetar todo um lobo (pneumonia lobar), mas frequentemente a distribuição é em focos (broncopneumonia). O exame de escarro e a cultura frequentemente identificam o organismo causador. Uma vez que a região pneumônica não é ventilada, ela causa shuntagem e hipoxemia. A gravidade disto depende do fluxo sanguíneo pulmonar local, que pode estar substancialmente reduzido pelo próprio processo da doença ou por vasoconstrição hipóxica. Entretanto os pacientes com pneumonia grave podem ser cionosados. Retenção de dióxido de carbono geralmente não ocorre. O movimento do tórax pode ser restringido pela dor pleural po por um derrame pleural. (WEST,1996).

12.8 Bronquiectasia

A bronquiectasia é uma doença caracterizada por dilatação dos brônquios com supuração local. A superfície mucosa dos brônquios afetados mostra perda do epitélio ciliado, metaplasia escamosa e infiltração por células inflamatórias. Pus está presente na luz durante as exarcebações infecciosas. O pulmão circunvizinho muitas vezes mostra fibrose e alterações inflamatórias antigas. A doença geralmente segue-se a pneumonia na infância, e a prevalência caiu grandemente a introdução dos antibióticos. A característica cardeal é uma tosse produtiva com expectoração amarela ou verde. Isto pode ocorrer apenas depois de um resfriado ou pode estar presente continuamente. Pode haver hemoptise e halitose. Crepitações muitas vezes são ouvidas, e baqueteamento digital é visto nos casos graves. A radiografia do tórax mostra marcas aumentadas. Nos casos mais graves, há uma redução de VEF e da CVF em virtude de alterações inflamatórias crônicas incluindo fibrose. Hipoxemia pode desenvolver-se como resultado do fluxo sanguíneo através do pulmão não ventilado.(WEST, 1996)

12.9 Bronquiolite

A bronquiolite aguda, ou bronquiolite viral aguda, ocorre nos dois primeiros anos de vida, com maior frequencia no primeiro semestre, a etiologia é quase sempre virótica, sendo que, o vírus sincicial respiratório (VSV) é o agente de 60 a 70% dos casos. As lesões localizam-se nas últimas ramificações brônquicas, os bronquíolos, que, invadidos pelos vírus, ficam parcialmente obstruídos por acentuado edema da parede e por acúmulo de muco e células epiteliais descamados no lúmen. O processo é tipicamente difuso, embora a intensidade não seja uniforme. A resistência à passagem do ar é muito maior na expiração, levando a retenção de ar nos alvéolos ou enfisema. Ocasionalmente, num ponto ou noutro há obliteração total dos bronquíolos e o ar bloqueado é reabsorvido, produzindo-se atelectasia. O processo instala-se com rapidez e traduz-se clinicamente pelo esforço no sentido de vencer o obstáculo respiratório através de dispnéia com polipnéia e retraçaõ inspiratória intercostal. Reduzem-se as trocas gasosas nos alvéolos e consequentemente ocorre hipoxemia. Nos casos mais intensos, observa-se também hipercapnia, com acidose respiratória.(TARANTINO, 2002).

12.10 Pneumotórax

Pneumotórax significa presença de ar na cavidade pleural. A interposição da câmara gasosa entre os dois folhetos pleurais cria um espaço real que os separa. Tais folhetos normalmente são mantidos em íntimo contato devido a vários fatores, entre eles há uma pequena camada de líquido seroso que atua como lubrificante das superfícies pleurais, reduzindo o atrito provocado pelos movimentos respiratórios.(TARANTINO, 2002)

O pneumotórax espontâneo é a forma mais comum e é causada pela ruptura de uma pequena bolha na superfície do pulmão perto do ápice. Tipicamente ocorre em homens jovens altos e pode relacionar-se com os altos esforços que ocorrem na zona superior do pulmão na vertical. O sintoma de apresentação é muitas vezes dor súbita em um lado acompanhada de dispnéia. À ausculta os sons respiratórios estão reduzidos no lado afetado e o diagnóstico é facilmente confirmado por uma radiografia.(WEST, 1996).

Variadas são as doenças capazes de causar pneumotórax secundário e com frequência costuma ser mais grave que o pneumotórax espontâneo primário, uma vez que o pulmão subjacente já está com a função comprometida. Portanto, mesmo um pneumotórax de pequeno volume é capaz de ocasionar graves alterações funcionais, dispnéia intenso e hipertemia acentuada. A doença pulmonar obstrutiva crônica é responsável por aproximadamente 45% dos casos. Nestes pacientes, a formação de bolhas se faz pela destruição das paredes alveolares. O colapso pulmonar provocado pelo pneumotórax não costuma ser grande, limitado pela perda de retração elástica do parênquima pulmonar em virtude da destruição das paredes alveolares e das fibras elásticas.(TARANTINO, 2002)

12.11 Cor Pulmonale

Cor pulmonale crônico é a hipertrofia do ventrículo direito conseqüente a doença que afetam a função e/ou estrutura do pulmão, exceto quando essas alterações pulmonares são o resultado de doenças que afetam primariamente o lado esquerdo do coração ou de cardiopatia congênita.(TARANTINO, 2002)

Os vários fatores que levam a hipertensão pulmonar incluem obstrução do leito capilar pela destruição das paredes alveolares ou fibrose intersticial, obstrução por tromboêmbolos, vasoconstrição hipóxica, hipertrofia do músculo liso nas paredes das pequenas artérias e viscosidade aumentada do sangue causada pela policitemia. A principal anormalidade fisiológica nestes pacientes é a retenção hídrica. Entretanto, entre outros, desenvolve-se insuficiência verdadeira. Alguns médicos restringem o termo cor pulmonale aos pacientes que têm evidência ECG de hipertrofia ventricular direita.(WEST, 1996)

A cor pulmonale crônico pode apresentar dois quadros clínicos distintos: o cor pulmonale crônico hipóxico e o cor pulmonale crônico hipertenso. Por outro lado, podem-se reconhecer dois estágios na evolução da moléstia: um, inicial, sem descompensação do ventrículo direito, e outro, subsequente, no qual essa descompensação está presente.(TARANTINO, 2002).

13. Conceito de PEEP

A PEEP é definida como a pressão mantida nas vias respiratórias ao fim da expiração.PEEP, sigla de uso corrente ou Positive End Expiratory Pressure é o principal recurso ventilatório empregado para adequar a relação ventilação-perfusão (V/Q) e proteger fisiologicamente as áreas de trocas não comprometidas, entre outros fenômenos a ela atribuídos. Tais benefícios são alcançados através do recrutamento de alvéolos próximos do colapso (microatelctasia), recuperando-se a Capacidade Residual Funcional (CRF). A abertura alveolar gerada pela pressào positiva tem então como finalidade reduzir o shunt intrapulmonar e melhorar o oxigenação.(TARANTINO,2002)

A PEEP foi introduzida nos anos 30 para tratamento de Edema Pulmonar Agudo e, posteriormente, para pilotos de avião durante a II Guerra Mundial, e teve seu uso difundido como técnica terapêutica da SARA somente após relatos por Ashbaugh. Mais tarde foram descritas suas indicações mais precisas e seus efeitos hemodinâmicos sobre a oferta de oxigênio tissular.(DAVID, 2001)

Consiste basicamente na aplicação de uma resistência à fase expiratória do ciclo ventilatório, com o propósito de manter uma pressão positiva na via aérea em toda a duração da fase expiratória inclusive no seu final. Sua utilização na restauração da CRF e melhora da Insuficiência Respiratória hipóxica está bem fundamentada na literatura e bem definida na prática clínica diária.Durante a aplicação da PEEP, torna-se necessário observar atenciosamente as implicações hemodinâmicas, sendo sempre indispensável a sua monitorização e uma atenção especial as possíveis depleções volêmicas.(AZEREDO, 2003)

Há duas formas básicas de terapêutica com a PEEP em pacientes com respiração espontânea (Speep): a) na forma de pressão positiva contínua nas vias aéreas sendo este procedimento denominado CPAP. b) na forma de pressào positiva expiratória das vias aéreas sendo este procedimento denominado a depender do tipo de resistor utilizado PEP ou EPAP.(AZEREDO, 2000)

Vários mecanismos são provavelmente responsáveis pelo aumento na PaO2 que resulta da PEEP. A pressão positiva aumenta a Capacidade Residual Funcional. O baixo volume pulmonar causa fechamento das vias aéreas de algumas regiões , especialmente nas regiões inferiores , seguindo-se de atelectasia de absorção. A PEEP tende a reverter essas alterações.

Ocasionalmente a adição da PEEP pode reduzir ao invés de aumentar a PaO2 arterial; os mecanismos possíveis na explicação dessas situações incluem: (1) uma queda substancial no débito cardíaco que reduz a PO2 do sangue venoso misturado e, portanto a PO2 arterial, (2) a ventilação reduzida de regiões bem perfundidas, em virtude do espaço morto cada vez maior e ventilação para regiões mal perfundidas , e (3) desvio do fluxo sangüíneo de regiões ventiladas para não ventiladas , pela pressão elevada nas vias aéreas. Esses efeitos deletérios da PEEP sobre a PO2 arterial felizmente são raramente vistos.(WEST, s/d).

A indicação da aplicação de níveis de PEEP acontece toda vez que 100% da concentração de oxigênio não for capaz de fazer subir a PaO2 acima de 70mmHg. A aplicação da PEEP é gradual e lenta, em níveis de 3 a 5 cmH2O por etapa , até que se obtenha a PaO2 desejada.A PEEP pode ser aplicada de diversas formas, dentre as quais:

- PEEP em respiração espontânea

- PEEP em ventilação mecânica

- PEEP combinada (espontânea + ventilação mecânica)

As principais indicações da PEEP são:

- hipoxemia

- SARA

Contra –indicações:

- Enfisema pulmonar grave

- Cardiopatia grave

- hipovolemia

- pneumotórax

- Hipotensão arterial

- Pressão intracraniana aumentada

- Grave insuficiência renal

Efeitos colaterais:

-instabilidade hemodinâmica

-barotrauma

Efeitos Pulmonares:

-aumento da Capacidade residual Funcioanal

-redistribuição da água extravascular pulmonar

-recrutamento alveolar

-aumento do volume de gás alveolar

-diminuição do shunt intrapulmonar

-melhora na relação V/Q

-aumento da PaO2

-aumento do conteúdo venoso e arterial de O2

-melhora da complacência pulmonar.

Trabalhos clássicos mostram que o valor ideal da PEEP seria aquele suficiente para reduzir a FiO2 para abaixo de 50% , um conceito falho quando se dispõe de meios para determinar o débito cardíaco e o transporte de O2 para a célula. Devido a essas controvérsias sobre o valor da PEEP a ser empregado, Suter e cols. Introduziram o conceito de “PEEP ideal” ou ótima, em que o valo máximo coincidirá com a melhor PaO2 associada ao máximo transporte de oxigênio (débito cardíaco X conteúdo arterial de O2).(AZEREDO, 2002)

Para estabelecer o valor da “PEEP ideal” é necessário conhecer a volemia e a reserva cardíaca dos pacientes e a avaliação da insuficiência respiratória com complacência pulmonar e resistência das vias aéreas. O método recomendado em pacientes críticos é aplicar a PEEP com medidas simultâneas do débito cardíaco e pressão da artéria e capilares pulmonares, corrigindo a queda no transporte de oxigênio, aumentando a pressão de enchimento ventricular por expansão da volemia ou utilizando drogas inotrópicas, apesar de valor questionável das medidas de pressão capilar encontradas por Roy e cols. Na vigência da PEEP.A complexidade dos fatores que afetam a relação ventilação/perfusão (V/Q) e a troca de gases em pacientes críticos com ou sem comprometimento pulmonar torna sua avaliação difícil, transformando-a num problema clínico contínuo. Baseada em dados fisiológicos, a PEEP é extremamente útil em situações de hipoxemia grave, shunts importantes, instabilidade alveolar e razoável reserva cardíaca, estando relativamente contra-indicada em condições de hiperinsuflação pulmonar, como ocorre na asma, enfisema, sempre que há índice cardíaco baixo que não responda ao tratamento habitual, e no aumento do trabalho respiratório.(AZEREDO, 2002)

Como complicações do emprego da PEEP citam-se alterações no transporte de oxigênio e os barotraumas, representados principalmente pelo pneumotórax e pneumomediastino, complicações que estão comumente associadas a um pico elevado de pressão inspiratória e valores altos da PEEP. Em contraste com a tradicional RPPI(Respiração com pressão positiva intermitente), a ventilação controlada com pressão positiva contínua na expiração está mais associada com redução de volume urinário e retenção de sódio e água. A queda da perfusão renal e o aumento da secreção do hormônio antidiurético são os fatores responsáveis por essas alterações. Observa-se principalmente queda da perfusão medular. Alguns estudos mostram que a PEEP de 10cmH2O o débito urinário diminui em 40% , clearance de creatinina em 23% e a excreção de sódio em 63%.Quanto a circulação, existe também um aumento da resistência vascular, como resposta à queda de débito provocada pela PEEP. Isso contribui para a isquemia da mucosa gástrica, que ao lado de outros fatores pode provocar ulcerações agudas.(AZEREDO, 2002)

Com o uso da PEEP, o tempo expiratório (TE) é modificado em função do retardo expiratório provocando alterações benéficas na constante de tempo do sistema respiratório, fazendo com que, ao final da expiração, o volume de gás alveolar esteja aumentado, dificultando assim a sua total eliminação, e caracterizando o aumento da CRF.(AZEREDO, 2002)

14. Repercussões Fisiopatológicas da PEEP

A PEPP tem repercussões sobre a mecânica do sistema respiratório, na troca gasosa e hemodinâmicas.(DAVID,2001)

Mecânica respiratória

Capacidade residual funcional – CRF

A aplicação da PEEP aumenta a capacidade residual funcional. Na SARA há diminuição da CRF variando de acordo com a gravidade, mas, segundo a literatura, há diminuição para 17 a 30% da CRF prevista.(DAVID,2001)

A resposta total ao aumento da PEEP não ocorre no primeiro ciclo respiratório. O aumento da CRF leva pelo menos cerca de 5 ciclos respiratórios para alcançar 90% do aumento previsto. A medida que aumenta o tempo de sua aplicação, pode haver modificações na curva P-V pela adaptação pulmonar e recrutamento alveolare. Segundo alguns autores, a PEEP intrínseca, criada pela inversão da relação inspiração-expiração, produziria maior recrutamento.(DAVID,2001)

Matamis et al, usando a técnica da superseringa para realizar a curva P-V, observaram que, na fase exsudativa da SARA, havia uma inclinação da curva em baixos volumes correntes e que a PEEP efetiva mínima correspondia a abertura das unidades alveolares recrutáveis. Usando-se PEEPs a partir deste ponto da curva e ao longo de todo o ramo verticalizado, ocorre recrutamento alveolar, melhora da histerese, aumento da capacidade residual funcional, melhora da troca gasosa e teoricamente evita a hiperdistensão alveolar.(DAVID,2001)

A PEEP intrínseca (PEEPi, auto PEEP ou PEEP oculta) pode ser criada em várias situações clínicas patológicas ou pela regulagem do ventilador mecânico. (DAVID,2001).

O tempo total do ciclo respiratório (Ttot) corresponde a soma do tempo inspiratório (TI) e do expiratório (TE). Usualmente ao se ajustar no ventilador o volume

corrente e o fluxo inspiratório ou o tempo inspiratório ou a relação I:E (inspiração-expiração determina-se dentro do ciclo respiratório, o tempo utilizado para a inspiração.

VI= VC/T

VI: fluxo inspiratório médio

VC: volume corrente

TI: tempo inspiratório

Assim,

TI=VC/VI

A duração do ciclo respiratório é determinada pela freqüência respiratória,

Ttot= 60/FR

Ttot: tempo do ciclo respiratório (segundos)

60: refere-se a 60 segundos

FR: freqüência respiratória (ipm)

Assim, se o ciclo respiratório durar 4 (FR = 15 ipm) ou 6 (FR = 10 ipm) segundos e o TI sendo mantido o mesmo e igual a 1 segundo, sem serem alterados a FR e/ou o VC, o TE (tempo expiratório) aumentará respectivamente de 3, 4 e 5 segundos. Este fato permitirá que haja esvaziamento pulmonar e diminuição ou término da PEEP intrínseca. Aumentos do tempo inspiratório, por exemplo, quando se aumentam a FR ou o VC, produzirão diminuição do tempo expiratório e diminuição do esvaziamento pulmonar, podendo haver a criação de auto-PEEP (PEEP intrínseca). O tempo inspiratório também aumenta quando se aplicam platôs inspiratórios, na diminuição do fluxo inspiratório e na inversão da relação inspiração-expiração (por exemplo, IRV de 2:1, 3:1).IRV (inverse ratio ventilation) significa ventilação com inversão da relação inspiração-expiração.(DAVID,2001)

Nos pacientes com obstrução brônquica e retenção gasosa, como no enfisema pulmonar, há PEEPi. A PEEP aplicada externamente (PEEPe) pode auxiliar no esvaziamento pulmonar e diminuir a PEEPi. Usualmente aplica-se de PEEPe o equivalente a 80-85% da PEEPi.(DAVID, 2001)

14.1 Complacência

A PEEP melhora a complacência do sistema respiratório, abre as vias aéreas e recruta alvéolos colabados. Entretanto, o aumento da complacência do sistema ocorre nas fases iniciais da curva pressão - volume, mas altas PEEPs ou volumes correntes grandes associados a PEEPs mesmo não muito altas podem produzir grandes distensões alveolares e diminuir a complacência. Em 1975, Suter et al denominaram de best PEEP , o nível da PEEP que corresponderia ao ponto acima do qual haveria diminuição da complacência do sistema respiratório por hiperdistensão alveolar. Gattinoni et al demonstraram que a aplicação da PEEP na SARA recrutava alvéolos colabados, mas podia hiperinsuflar alvéolos normais.(DAVID,2001))

A CPAP tem efeitos semelhantes da PEEP: abre as pequenas vias aéreas, melhora a complacência, recruta unidades alveolares, diminui o trabalho muscular respiratório e melhora a troca gasosa.(DAVID, 2001)

14.2 Edema Pulmonar

A aplicação da PEEP desloca o líquido alveolar para o espaço intersticial. O acúmulo do líquido deslocado do alvéolo concentra-se principalmente nas regiões peribrônquicas e perivasculares. Nos pacientes ventilados, ocorrem mecanismos que aumentam a retenção hídrica, e a monitorização do balanço hídrico é importante.(DAVID, 2001)

14.3 Espaço Morto Fisiológico

A distensão alveolar excessiva pode produzir compressão capilar e diminuição ou interrupção do fluxo sangüíneo, criando áreas com V’A/Q’ muito altas e efeito espaço morto. O efeito espaço morto aumenta a PaCO2, pois não há troca gasosa para eliminação do CO2.(DAVID,2001).

A PEEP pode também aumentar, o diâmetro e o volume das vias aéreas e aumentar o espaço morto por dilatação traqueobrônquica. O aumento da PEEP além do ponto superior de inflexão associa-se a aumento do espaço morto fisiológico. Assim, é possível monitorizar a PEEP com o uso da capnometria (PETCO2).(DAVID, 2001)

14.4 Troca Gasosa – “SHUNT” Arteriovenoso Pulmonar

A melhora da troca gasosa pulmonar pela PEEP decorre da abertura de unidades alveolares colabadas e da redistribuição do líquido do edema pulmonar.(DAVID,2001).

À medida que há aumento de shunt arteriovenoso pulmonar, há hipoxemia que a partir de determinado vulto, não é mais corrigida pela administração de oxigênio em altas concentrações. O aumento da capacidade residual funcional conseqüente à PEEP melhora a troca gasosa pulmonar(DAVID,2001)

Quando a PEEP por repercussão hemodinâmica diminui o débito cardíaco, há diminuição da perfusão de áreas de shunt pulmonar e consequentemente sua medida pode mostrar valores inferiores aos de quando o débito cardíaco está normal ou alto. Esta situação pode mimetizar melhora clínica sem que esta seja real.(DAVID, 2002)

14.5 Hemodinâmicos

A PEEP tem repercussões hemodinâmicas sistêmicas e pulmonares. As repercussões hemodinâmicas dependem da complacência pulmonar, sendo maiores quando a complacência estiver normal ou pouco diminuída. Quando forem usadas altas PEEPs (+ 10 cm H2O), está indicado monitorizar as pressões de enchimento ventricular e o débito cardíaco, além das variáveis do metabolismo do oxigênio.(DAVID,2001)

A diminuição do débito cardíaco pode reduzir a oferta tissular de oxigênio (D’O2) e aumentar a extração de oxigênio tissular. O aumento da extração de oxigênio diminuirá a pressão (PvO2) e a saturação venosa mista (SvO2) de oxigênio e pode influenciar na pressão arterial (PaO2) e na saturação arterial (SaO2) de oxigênio, diminuindo-as.(DAVID,2001)

A PEEP pode ter repercussões importantes em diferentes órgãos. Na presença de hipertensão intracraniana pode aumentá-la, através da redução do retorno venoso ao tórax. A PEEP, por aumentar a pressão venosa, poderia aumentar a pressão no ramo venoso do capilar e facilitar a formação de edema em diferentes órgãos.(DAVID, 2001)

14.6 Aspectos Técnicos (Métodos)

Os ventiladores mecânicos atuais tem dentro dos seus módulos a possibilidade de gerar a PEEP através da oclusão da válvula expiratória ou da geração de fluxos contínuos que se opõem ao fluxo expiratório do paciente.(DAVID,2002)

Pode-se criar PEEP através de vários mecanismos, desde sistemas mais simples, como mergulhar a extremidade de uma mangueira dentro de um recipiente cheio de água, até válvulas dotadas de molas e balonetes ou válvulas controladas por sistemas eletromecânicos e eletromagnéticos. No sistema com o uso da mangueira mergulhada na água, a PEEP corresponde à distância entre a extremidade distal da mangueira até o nível superior da água. Cada vez mais se usam os sistemas mais complexos dos ventiladores mecânicos microprocessados.(DAVID, 2001).

14.7 Indicações da Peep

Pode ser como PEEP ou como CPAP. Apresenta várias indicações :(DAVID,2001)

1. Melhorar a troca gasosa.

. SARA/Injúria pulmonar aguda.

. Aplicada como PEEPe ou pela inversão da relação inspiração-expiração como PEEPi.

. Síndrome da angustia respiratória do recém-nato.

2. Edema pulmonar agudo cardiogênico.

3. Hemorragia alveolar.

4. DPOC.

5. Asma brônquica.

6. Estratégia de proteção pulmonar da lesão da ventilação mecânica.

7. Síndrome da Apnéia obstrutiva do sono.

8. Técnicas fisioterápicas

14.8 Monitorização da Peep

A monitorização da PEEP pode ser feita pelo ajuste através da curva P-V, da complacência do sistema respiratório, da troca gasosa (PaO2, SaO2, SpO2, D(A-a)O2, PaO2/FIO2), da PaCO2 e da PETCO2, do coeficiente VD/VT e pelas repercussões hemodinâmicas (pressões e débito cardíaco) e clínicas (PA, perfusão periférica, débito urinário etc.).(DAVID, 2001)

15. Pressão Positiva

Pressão positiva nas vias aéreas é um instrumento efetivo na promoção da higiene br6onquica. Desde 1930, pressão positiva nas vias aéreas tem sido usada para melhorar a oxigenação, aumentar volumes pulmonares e reduzir o retorno venoso em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva. Mais recentemente, pressão positiva nas vias aéreas para mobilização e remoção de secreções tem chamado a atenção à comunidade de Fibrose Cística e o aumento de evidências tem evoluído para dar suporte ao seu uso.(FINK, 2002)

Como definido nas Diretrizes de Prática Clínica da Associação Americana de Cuidados Respiratórios, Pressão Positiva inclui pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) , pressão positiva expiratória (PEP) e pressão positiva expiratória nas vias aéreas (EPAP), quando utilizadas para mobilizar secreções e tratar atelectasias. Há vinte anos atrás, técnicas de higiene brônquica com PAP surgiram como alternativas efetivas da terapia física do tórax para expandir os pulmões e mobilizar secreções. Evidências sugerem que a terapia com Pressão Positiva é mais efetiva que a espirometria de incentivo e a respiração por pressão positiva intermitente (RPPI) no controle de atelectasias pós-operatórias e realçam os benefícios dos broncodilatadores aerosol . Técnicas de limpezas das vias aéreas como a expiração forçada, ciclo ativo da respiração e o sopro são componentes essenciais da efetiva terapia com Pressão Positiva. (FINK,2002)

A pressão positiva bifásica nas vias aéreas (BILEVEL) foi desenvolvida com o intuito de ser obtido o mesmo efeito com a aplicação da CPAP.(AZEREDO, 1994).

15.1 Fundamento Fisiológico para Pressão Positiva nas Vias Aéreas

Como uma adaptação institiva para a doença, a respiração com os lábios franzidos representa um antecessor funcional para muita de nossas modernas estratégias de aplicação da pressão positiva expiratória na via aérea. Respiração com os lábios

franzidos é um simples procedimento que muitos pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) usam para aliviar a sua falta de ar causada por colapso nas vias aéreas instáveis durante a expiração. Acredita-se que a resistência na boca durante a exalação com os lábios franzidos transmite uma pressão de volta que dá suporte para a abertura das vias aéreas, prevenindo compressão e fechamento prematuro , o qual é o mesmo princípio de operação de resistor de orifício fixo.(FINK, 2002).

O uso da máscara de pressão positiva para tratamento da Insuficiência Cardíaca Congestiva e Edema Pulmonar Cardiogênico foi descrito por Barach et al , relatou que o uso da respiração com pressão positiva contínua via máscara com pacientes que sofrem de obstrução respiratória e edema pulmonar. Implicações para o tratamento de Atelectasias não foi descrita até 30 anos mais tarde, quando Cheney et al descreveu melhorias na PaO2 após aplicação da resistência expiratória em pacientes anestesiados na ventilação mecânica e especulou que isto foi causado por reversão do colapso alveolar. Em 1960 Ashbaugh et al estabeleceu o conceito da pressão positiva expiratória final (PEEP) como uma técnica para melhorar a oxigenação da Insuficiência Respiratória Aguda e a Síndrome da Angústia Respiratória Aguda. Em 1971 Gregory et al encontrou mortalidade mais baixa de Angústia Respiratória entre neonatos que receberam CPAP. PEEP e CPAP reduzem a diferença de oxigênio alveolar –arterial e o shunt intrapulmonar direito para esquerdo, aumentando a capacidade residual funcional (CRF) em pacientes intubados que sofrem de Insuficiência Respiratória Aguda.(FINK, 2002)

. Andersen et al demonstraram reinsuflação dos pulmões humanos colapsados e excisados com CPAP via ventilação colateral, sugerindo que CPAP tem um potencial na remoção de secreção, visto que a pressão é colocada distal a uma obstrução.(FINK, 2002).

Andersen e Jespersen então fizeram uma fundição do pulmão humano e identificaram comunicações entre bronquíolos respiratórios intersegmentares, concluindo qu a ventilação colateral pode ter importância na função pulmonar normal.(FINK, 2002).

Interesse no CPAP e PEEP para expansão pulmonar e mobilização de secreções começou no inicio de 1980. Andersen et al conduziu um experimento clínico controlado e randomizado , usando um projeto de análisas sequenciais , para determinar o efeito da terapia convencional versus terapia convencional mais CPAP periódico via máscara , no tratamento de 24 pacientes cirúrgicos com atelctasias. CPAP foi dado a cada hora para 25-35 respirações, com uma pressão média de 15 cmH2º Em 12 horas, pacientes do grupo CPAP exibiram melhora significantemente maior (PaO2 e achados radiológicos) que o grupo controle (FINK, 20002).

. Vários estudos durante o início dos anos 80 exploraram as aplicações de vários métodos de PEEP e CPAP para pacientes não intubados, incluindo comparações da máscara de CPAP com espirometria de incentivo, e a respiração profunda e a tosse com RPPI com vários resultados. Como estratégias mais efetivas foram desenvolvidas, Stock et al concluiu que a máscara intermitente de CPAP foi tão efetiva quanto espirometria de incentivo ou respiração profunda ou tosse no retorno da função pulmonar seguido de cirurgia torácica ou abdominal alta. Adicionalmente, eles sugeriram que máscara de CPAP pode ser preferível, sendo que ela requer menos esforço e é menos desconfortável.(FINK, 2002).

Ricksten et al desenvolveu um estudo comparativo e randomizado de 43 pacientes de cirurgia abdominal alta. Eles compararam complicações pós-operatórias ,diferença no oxigênio alveolar-arterial , pico de fluxo expiratório , e capacidade vital forçada(CVF) no grupo controle de pacientes usando espirometria de incentivo e em um grupo usando ou CPAP ou PEP . Todos os 3 grupos respiraram 30 vezes cada hora enquanto acordados , por 3 dias de pós-operatório. Embora a mudança no pico de fluxo não fosse diferente entre os grupos, CVF foi maior nos grupos de CPAP e PEP. A diferença de oxigênio alveolar-arterial aumentou uniformemente em todos os grupos nas primeiras 24 hs, mas então diminuiu nos grupos CPAP e PEP (sendo insignificantemente mais baixo no grupo de PEP). Atelectasias foram observadas em 6 dos 15 pacientes do grupo controle, 1 dos 13 do grupo CPAP e em nenhum dos 15 do grupo da PEP. Os autores concluíram que PEP e CPAP periódicos são superiores a exercícios de respiração profunda em relação a melhora da troca gasosa ,preservação dos volumes pulmonares e a prevenção de atelectasias pós-operatórias após cirurgia abdominal alta. Eles também concluiram que a simples e comercialmente disponível máscara de PEP é tão efetiva quanto o mais complicado sistema de CPAP. Lindner et al em um estudo randomizado de 34 pacientes com cirurgia abdominal alta comparou fisioterapia pós-operatória e fisioterapia pós-operatória mais máscara de CPAP. Foi encontrado que o grupo tratado com fisioterapia mais máscara de CPAP teve uma recuperação mais rápida da capacidade vital e menos complicações pulmonares (FINK, 2002).

Devido aos pacientes respirarem em pressões abaixo da subatmosférica na inspiração, tanto o EPAP como o PEP, acredita-se que eles imponham um trabalho respiratório maior que o CPAP. Van der Schans et al avaliou os efeitos do CPAP com 5cm H2O usando um resistor limiar com 8 pacientes com DPOC , mensurando o trabalho respiratório e atividade mioelétrica dos músculos escalenos , paraesternais e abdominais. Durante a respiração em repouso com EPAP, a média específica de trabalho respiratório aumentou de 0,54J/l para 1,08J/l, o volume minuto expirado diminui de 12,4l/min para 10,5l/min, e a proporção de volume do espaço morto diminui de 0,39 para 0,34. A atividade fásica dos músculos respiratórios aumentou com EPAP. A sensação de dispnéia durante os testes de exercícios foi mais alta que durante o teste com respiração serena.(FINK, 2002).

15.2 Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas

CPAP é a aplicação da pressão positiva na via aérea durante a inspiração e a expiração na respiração espontânea. O sistema de CPAP consiste de um circuito pressurizado com um resistor limiar na fase expiratória. CPAP mantém uma pressão nas vias aéreas compatível com a linha de base (5-20 cm H2O) por todo o ciclo respiratório. O sistema CPAP requer um fluxo gasoso maior que o fluxo inspiratório do paciente para manter a pressão positiva nas vias aéreas desejável.(FINK, 2002).

É método de ventilação espontâneo, necessitando adequado estímulo respiratório(drive). A CPAP aumenta a capacidade residual funcional, mantém abertas as pequenas e grandes vias aéreas e melhora a troca gasosa. Durante a fase inicial da inspiração, parte do trabalho respiratório é para vencer a resistência aérea das vias colapsadas. A CPAP, mantedo-as abertas, reduz o trabalho muscular respiratório. A pressão positiva contínua nas vias aéreas aumenta a atividade muscular expiratória em pacientes asmáticos e com DPOC agudizados. A CPAP, em relação a pressão positiva com PEEP , associa-se a menor pressão média intratorácica , menor repercussão cardiovascular para o mesmo nível de PEEP com ventilação mecânica e menor possibilidade de barotrauma. Por outro lado, níveis elevados de CPAP podem produzir hiperinsuflação pulmonar acentuada, abaixar o diafragma e encurtar suas fibras, diminuindo a sua força de contração. Além disso, altas pressões acentuam os efeitos deletérios sobre o sistema cardiovascular. A pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) pode ser aplicada por método invasivo (intubação traqueal ou traqueostomia) ou não invasivo (CPAP nasal) (DAVID, 2001)

O CPAP pede ser conceituada como uma técnica que promove a manutenção de uma pressão positiva nas vias aéreas tanto na inspiração como na expiração. Um sistema CPAP depende de dois mecanismos básicos: o fluxo inspiratório e o mecanismo pelo qual se produz a resistência na fase expiratória (PEEP) Na fase inspiratória, a CPAP pode ser produzida por fluxo contínuo ou de demanda. Na fase expiratória, o mecanismo que produz a PEEP pode ser do tipo resistor de fluxo ou de limiar pressórico. Assim podemos fazer diversas associações entre os mecanismos produtores de fluxo e os produtores de PEEP, montando, a partir daí, diferentes circuitos para a aplicação da CPAP.(AZEREDO, 2002).

Em um estudo realizado por Henke et al, eles utilizaram 33 pacientes com Fibrose Cística, com uma variedade severa da doença. Era realizado exercícios com o uso do CPAP. Eles demonstraram que tem uma significante relação entre os efeitos do CPAP em pacientes com maior severidade da doença, tinha redução do O2 consumido, diminuição da Pressão Transdiafragmática, aumento da tolerância aos exercícios, aumento da saturação de O2 e redução da dispnéia. Com a pressão positiva pelo CPAP a pressão pleural ão precisa ser tão negativada como era. Assim reduzindo o trabalho inspiratório da respiração. A significante relação entre a melhora da dispnéia com CPAP e um descanso para a função pulmonar confirma o valor do CPAP em reduzir a dispnéia em pacientes com Fibrose Cística com severa doença pulmonar. (HENKE,1993)

15.3 Pressão Expiratória Positiva na Via Aérea (EPAP)

A pressão positiva na via aérea aplica pressão positiva somente durante a expiração. Pressões subatmosféricas são geradas na inspiração e a pressão positiva é gerada na expiração. Durante a terapia com EPAP o paciente exala contra um resistor limiar, gerando uma pressão pré-determinada de 5 a 20 cmH2º O aparelho de pressão positiva expiratória na via aérea tende a ser menos complicado e menos caro que o sistema de CPAP, não necessitando de uma fonte de gás de alto fluxo.(FINK, 2002).

A terapia com EPAP é a forma mais simples de se ofertar PEEP em respiração espontânea. O sistema é composto por uma válvula unidirecional aclopada a uma máscara facial, onde na fase expiratória é conectada uma forma qualquer de resistor que determinará o nível de PEEP. Trata-se, portanto, de um sistema de demanda, na qual a fase inspiratória é realizada sem nenhuma ajuda externa, sem nenhum fluxo adicional. A inspiração é gerada por uma pressão negativa subatmosférica e a expiração realiza contra uma resistência, tornando-a positiva ao seu final. A fase inspiratória é ativa e ,portanto , a depender do tipo de sensibilidade da válvula unidirecional , ocorrerá uma variação significante no trabalho inspiratório. Quanto menos sensível for a válvula unidirecional, maior a variação pressórica e, portanto, maior o trabalho inspiratório. A diferença básica entre os sistemas EPAP e CPAP está na fase inspiratória. A comparação entre os dois sistemas foi realizada por Ricksten e cols. , os quais, após analisarem um grupo de pacientes no pós –operatório de cirurgia abdominal alta, comprovaram que a terapêutica com CPAP era equivalente em resultados ao EPAP, sendo que este implicava em menores efeitos colaterais, principalmente na hemodinâmica. O principal critério de indicação da PEEP em respiração espontânea é o trabalho respiratório. A diminuição do trabalho respiratório será maior na modalidade CPAP e menor na modalidade EPAP. A modalidade EPAP deverá ser empregada em pacientes que tenham habilidade em suportar a variação pressórica imposta por esta terapia. Os pacientes submetidos a terapia com EPAP não devem apresentar agudização clínica.(AZEREDO, 1992).

15.4 Máscara de Pressão Positiva Expiratória (Máscara de PEP)

Pressão positiva expiratória é gerada quando o paciente exala através de um resistor de orifício fixo, gerando uma pressão de 10 a 20 cmH2O (embora o uso terapêutico das pressões até 60cmH2O tem sido relatado de ser eficiente). O resistor de orifício fixo que diferencia PEP do EPAP e CPAP.O resistor de orifício fixo somente gera pressão quando o fluxo expiratório é alto o suficiente para gerar pressão de volta do orifício. Na teoria, o resistor limiar não produz os mesmos efeitos mecânicos e fisiológicos como o resistor de orifício fixo. Os tipos de resistores mais usados para gerar a pressão positiva são: selo de água, bola pesada, válvula de spring load , válvula magnética, resistor com orifício fixo (FINK,2002).

15.5 Pressão Positiva Bifásica nas Vias Aéreas (Bilevel)

BIPAP é o modo de suporte ventilatório com dois níveis de pressão positiva que combina ventilação espontânea e controlada por pressão e ciclada a tempo. Existe uma diferença na nomenclatura em relação aos termos BIPAP (I maiúsculo) e BiPAP (Respironics, Murrysville,PA,USA) refere-se a um aparelho que aplica suporte ventilatório por modo assistido em dois níveis de pressão (PSV + PEEP). Na BiPAP as pressões IPA de 10 a 15 e EPAP de 5 a 10 cmH2O geralmente são adequadas e bem aceitas pelo paciente. Ao instalar, aproximar a máscara do paciente, estando o aparelho ligado com baixa pressão. Aumentar a pressão posteriormente até o nível indicado. Escarrabil et al, estudando pacientes em insuficiência respiratória aguda, encontraram bom resultado com o uso do BiPAP utilizando pressões baixas e de modo intermitente.(DAVID, 2001).

Este método é similar a pressão de suporte. Permite a diferenciação da pressão administrada durante a inspiração (IPAP) e durante a fase expiratória (EPAP), funcionando este último efetivamente como uma pressão positiva ao final da expiração (PEEP). O início do ciclo respiratório é feito através da liberação de uma pressão predeterminada, capaz de aumentar o volume-corrente espontâneo do paciente de forma proporcional ao seu esforço. O final da inspiração é trigada pelo baixo fluxo inspiratório, correspondendo a aproximadamente 30% do fluxo máximo ou por sequência de tempo. Os vazamentos através da máscara e da boca aberta são compensados automaticamente pelo sistema pressórico. As desvantagens descritas na literatura são a ausência de alarmas na maioria dos equipamentos e o desconfortável ressecamento da mucosa, caso seja liberado um substancial fluxo de ar pelo nariz quando a boca estiver aberta (AZEREDO, 1994).

À semelhança da pressão de suporte o BIPAP também é uma alternativa interessante para os pacientes DPOC agudizados. Deve ser acompanhado o conforto do paciente e Gasometria arterial, ajustando-se os níveis de IPAP para manter uma ventilação e conforto adequados do paciente. O EPAP pode ser ajustado em 85% do PEEP intrínseco(auto-PEEP) do paciente o que poderia auxiliar na expiração.(CENTRO DE ESTUDOS EINSTEIN, 1999).

Vários estudos demonstraram que a utilização de terapia com máscara e aparelho com bi-nível de pressão no período pós-cirúrgico após extubação , em pacientes submetidos a cirurgia coronariana, traz benefícios em relação à função pulmonar e à troca gasosa , além de prevenir o aumento de líquido extravascular após ventilação mecânica prolongada.(TARANTINO, 2002).

Estudos realizados por Feltrim et al, comparavam, a oxigenoterapia, a Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas e a Ventilação Não Invasiva com Dois Níveis de Pressão no tratamento de Edema Agudo de Pulmão Cardiogênico.e formularam uma hipótese que a Ventilação com Dois Níveis de Pressão é uma modalidade superior a Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas , pois alia os efeitos benéficos da pressão positiva expiratória à diminuição do trabalho respiratório proporcionada pela assistência inspiratória.(FELTRIM,2001)

15.6 Pressão de Suporte

A pressão de suporte é um modo ventilatório que se caracteriza pelo oferecimento de níveis predeterminados de pressão positiva e constante nas vias aéreas do paciente aplicada apenas durante a fase inspiratória. É um modo obrigatoriamente assistido. A pressão de suporte mantém níveis constantes e predeterminados de pressão positiva nas vias aéreas do doente durante a inspiração, sendo o término do ciclo inspiratório (ciclagem do aparelho) determinado por fluxo(geralmente 25% do fluxo máximo atingido). O tempo inspiratório, os níveis de fluxo atingidos e volumes inspiratórios são determinados pelo paciente, assim como a frequência respiratória do paciente. Assim, por estas suas características pode ser um modo ventilatório interessante para ventilação dos pacientes DPOC agudizados, pois através da manutenção da pressão positiva na fase inspiratória auxiliaria na ventilação do paciente diminuindo os níveis de PaCO2 e colaborando para um repouso relativo da musculatura respiratória evitando fadiga que pode ocorrer nas descompensações agudas, enquanto o tratamento medicamentoso é administrado (APOSTILA DO CENTRO DE ESTUDOS EINSTEIN, 1999).

A ventilação com pressão de suporte inspiratório (PSV) é uma ajuda mecânica à insuflação pulmonar, similar em concepção à antiga técnica de respiração com pressão positiva (RPPI), porém muito mais sofisticada e com diferenças notáveis. Apressão de suporte está indicada em varias situações de insuficiência respiratória, principalmente pela boa sincronia paciente –ventilador e menor trabalho respiratório que determina, sendo amplamente usado no desmame do ventilador mecânico. A grande desvantagem no uso da pressão de suporte é a variação do volume corrente ciclo-a-ciclo, dependente do esforço do paciente(APOSTILA DO CURSO DE ATUALIZAÇÃO EM VENTILAÇÃO MECÂNICA, 2003).

O ajuste do nível de pressão no sistema permite eleger duas formas distintas de trabalho inspiratório: a)Trabalho inspiratório pequeno, possibilitando repouso muscular b)Maior trabalho inspiratório, possibilitando carga adicional. Em ambas as formas, o paciente tende a estar perfeitamente sincronizado com o ventilador, graças ao conforto que este método propicia. Sem dúvida é o modo mais fisiológico de realizar a assistência ventilatória. De forma resumida com base nos estudos de Barbas e Amato, a ventilação com suporte pressórico apresenta as seguintes características: a) é um modo ventilatório obrigatoriamente assistido, b) não há controle do volume inspirado, c) o fluxo inspiratório é livre e decrescente, d) é um modo ciclado a fluxo.(AZEREDO, 1994).

Comparando-se pacientes com DPOC agudizados submetidos ao tratamento convencional ou PSV por máscara observa-se diminuição da intubação traqueal, da incidência de complicações, do tempo de internação.(DAVID, 2002).

16. Conclusão

A Fibrose Cística é uma doença de evolução crônica e progressiva caracterizada por um comprometimento pulmonar que confere um elevado grau de morbidade e mortalidade restringindo o prognóstico da doença. O diagnóstico precoce bem como a terapêutica adequada são fatores que podem melhorar o prognóstico.

O Fisioterapeuta é parte integrante da equipe que cuida dos portadores de mucoviscidose, favorecendo na clearance pulmonar, na remoção de secreções, na diminuição da dispnéia e na minimização das complicações da doença.

A pressão positiva, sendo um dos recursos da fisioterapia, é usada para melhorar a oxigenação, aumentar volumes pulmonares e mais recentemente vem sendo usada para mobilização e remoção de secreções, chamando a atenção da comunidade de Fibrose Cística.

A pressão positiva inclui: CPAP, EPAP, PEP, Bilevel e Pressão de suporte, que através do uso da PEEP também trarão vários benefícios ao sistema respiratório como: aumento da capacidade residual funcional (CRF), recrutamento alveolar, redistribuição do líquido extravascular pulmonar, aumento do volume de gás alveolar, diminuição do shunt, melhora da relação V/Q, aumento da PaO2, melhora da complacência. Todos esses proporcionados aos portadores de Fibrose Cística dão maior expectativa de vida a eles.

A escolha da modalidade da pressão positiva a ser empregada dependerá da condição clínica de cada paciente, o PEP e o EPAP, por exemplo, não devem ser escolhidos para pacientes que estejam na fase de agudização clínica. Nesses casos o uso do Bilevel parece superior as demais formas de pressão positiva, atuando principalmente na dispnéia, aliando os efeitos benéficos da pressão positiva expiratória à diminuição do trabalho respiratório graças à assistência inspiratória.

O uso da pressão positiva é muito importante no tratamento da Fibrose Cística, visto que promove melhora importante da qualidade de vida destes pacientes, no entanto, apesar dos reconhecidos benefícios da pressão positiva no tratamento da

Fibrose Cística, pode-se se notar que ainda são escassos os estudos comparativos entre as diversas formas de pressão positiva para a indicação mais adequada em cada grau do acometimento da doença.

17. Referencias Bibliográficas

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- Publicado em 31/10/2012.