Effect of air stacking technique in elimination of secretion, peak expiratory flow and o2 saturation in patients with pneumonia.

Trabalho realizado por:

Mara Lucia Lucas de Oliveira.

*Acadêmica do curso de Fisioterapia da Faculdade Mineirense (Fama), Mineiros, GO- Brasil.

Orientadora:

Wainny Rocha Guimarães.

**Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Cardiorrespiratória pelo CEAFI, docente em Fisioterapia da Faculdade Mineirense (Fama), Mineiros, GO- Brasil.

Contato: wainnyrg@hotmail.com

Resumo

A fisioterapia respiratória tem papel fundamental nos casos de complicações pelo excesso de secreções bronco pulmonares. Manobras de remoção de secreção brônquica, como a técnica fisioterapêutica Air Stacking, garantem a permeabilidade e limpeza das vias aéreas. O objetivo deste trabalho foi avaliar o efeito da técnica fisioterapêutica Air Stacking na eliminação de secreção, pico de fluxo expiratório e saturação de O2 em pacientes com pneumonia, por meio de revisão de literatura, referentes ao ano de 2002 a 2012, pesquisados nas bases de dados do Google acadêmico, Bireme (Scielo, Medline e Lilacs). Com a aplicação da técnica Air Stacking observou-se que, se comparada com outras técnicas como respiração glossofaríngea e aspiração endotraqueal não apresenta diferenças significativas entre si, porém todas estas favorecem melhora da mecânica respiratória e eliminação de secreções brônquicas. No entanto, a literatura descreve que a técnica Air Stacking com o uso do reanimador manual ambú, mostra eficácia em pacientes entubados e/ou dependentes de ventilação mecânica pelo aumento da insuflação pulmonar passiva e da taxa de fluxo expiratório, devido à semelhança com mecanismo da tosse. A técnica de empilhamento consiste em aumentar o volume pulmonar dos pacientes por meio do uso de um dispositivo de insuflação pulmonar manual ambú, onde será observada uma melhora da capacidade de tosse e eliminação de secreções brônquicas. A respiração promoverá uma profunda dilatação das vias aéreas, aumentando assim a força de contração muscular expiratória e a complacência pulmonar.

Palavras chaves: Fisioterapia respiratória, pneumonia, Air Stacking, exercícios respiratórios.

Abstract

Respiratory therapy plays an important role in cases of complications by excessive broncho pulmonary secretions. Maneuvers removal of bronchial secretions such as physiotherapy technique ensures Stacking Air permeability and airway clearance. The aim of this study was to evaluate the effect of physiotherapy technique on Air Stacking secretion clearance, peak expiratory flow and O2 saturation in patients with pneumonia, through literature review, covering the year 2002 to 2012, studied at the bases of Google Data academic Bireme (Scielo Mediline and Lilacs.) By applying the technique Air Stacking showed that, compared with other techniques such as glossopharyngeal breathing and endotracheal suction does not differ significantly from each other, but all these favors improved respiratory mechanics and elimination of bronchial secretions. However The literature describes the technique Air stacking using the resuscitator manual AMBU, in intubated patients shows efficacy and / or mechanical ventilation-dependent increase in pulmonary insufflation by passive and expiratory flow rate, due to the similarity mechanism of coughing . The stacking technique was to increase lung volume of patients through the use of a pulmonary manual inflation device (AMBU), where it will be observed an improvement in the ability to cough and bronchial secretions disposal. Promote deep breathing airway dilation, thus increasing the strength of muscle contraction and expiratory pulmonary compliance.

Key-words: Therapy Respiratory, pneumonia, Air Stacking, breathing exercises.

Introdução

Segundo Tarantino, pneumonia é um processo inflamatório dos pulmões, geralmente agudo, que pode ser difusa ou localizada, comprometendo os alvéolos, bronquíolos, e espaço intersticial, o qual irá provocar dificuldade na realização das trocas gasosas, resultando em dificuldade no trabalho de todas as células do corpo. Esta pode ser causada por microrganismos, mas também por agentes não infecciosos, como aspiração de alimentos e outros corpos estranhos ou hipersensibilidade. A doença pode ser adquirida antes, durante ou após o nascimento, sendo considerada uma das maiores causas de mortalidade na infância em todo mundo.

A pneumonia atinge principalmente indivíduos com idade menor que 5 anos e superior a 60 anos, indivíduos institucionalizados, tabagistas, etilistas ou que apresentem co-morbidades como diabetes, hipertensão arterial sistêmica (HAS), doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), além de indivíduos que se encontram imunodeprimidos. Os fatores de riscos estão relacionados também com idade, sexo, doença pulmonar preexistente, falência múltipla de órgãos, ou fatores relacionados como entubação, nutrição enteral, utilização de cateteres, sendo que a ventilação e entubação aumentam o risco de infecções do trato respiratório. Sarmento et al, ainda afirma que, a pneumonia torna-se responsável por 90% das mortes, tornando-se maior a mortalidade em indivíduos imunocomprometidos, tendo como exemplo, portadores de HIV, fibrose cística, e aos extremos de vida e se não tratada e diagnosticada precocemente pode trazer varias complicações á saúde.

Segundo dados da Vigilância Epidemiológica de pneumonia no Brasil, a pneumonia pode ser classificada de acordo com local de aquisição que pode ser comunitária ou hospitalar (Nosocomial), pelo tempo de evolução, podendo ser aguda, subaguda ou crônica, pelo tipo de comprometimento que pode ser lombar, intersticial ou broncopneumonia, e também pelo provável agente causador que pode ser infeccioso ou não infeccioso.

O diagnóstico de pneumonia é realizado com base nos critérios clínicos associados aos achados radiológicos, associação de sintomas do trato respiratório, juntamente associados á opacidade apresentada na radiografia. A Fisioterapia respiratória é considerada de grande importância no tratamento das pneumonias entre outras doenças pulmonares, pois as técnicas de fisioterapia respiratória são utilizadas para aperfeiçoarem o clearance mucociliar, prevenir obstrução e acúmulo de secreções brônquicas, melhorar ventilação e a hematose, reduzir gastos energéticos durante a respiração, manter ou melhorar a mobilidade da caixa torácica e favorecer uma maior efetividade da tosse.

A técnica fisioterapêutica Air Stacking com uso de um reanimador manual (AMBU) busca atingir uma insuflação máxima, auxiliando a fase inspiratória, essa técnica inicia-se com inspirações lentas e profundas, seguida de pausa inspiratória e uma rápida liberação, a fim de obter um aumento do fluxo expiratório, na qual a respiração profunda dilata as vias aéreas, aumenta a força de contração muscular expiratória e conseqüentemente aumenta a complacência pulmonar.

A partir do exposto, o presente trabalho tem como objetivo observar o efeito da técnica Fisioterapêutica Air Stacking na eliminação de secreção, pico de fluxo expiratório e saturação de O2 em pacientes com pneumonia, através de uma revisão de literatura referente ao anos de 2002 à 2012.

Metodologia

O presente trabalho foi realizado com a finalidade observar o efeito da técnica fisioterapêutica Air stacking, na eliminação de secreção, pico de fluxo expiratório e saturação de O2 em pacientes com pneumonia. Trata-se de uma revisão de literatura no qual os artigos pesquisados para a realização do trabalho foram obtidos através de pesquisa nas bases de dados do Google acadêmico, Bireme, Scielo, Medline, e Lilacs, referentes aos anos de 2002 a 2012, todos na língua portuguesa. Foram selecionados primeiramente os artigos que continham como referência as palavras Fisioterapia respiratória, pneumonia, Air Stacking, ambú, aumento de Pico de fluxo expiratório, exercícios respiratórios, e foram excluídos os artigos que continham como referências a aplicação da técnica fisioterapêutica Air Stacking para outras finalidades, que não fossem as pneumonias.

Revisão de Literatura

Pneumonia é definida como um processo inflamatório dos pulmões, sendo difusa ou localizada. É causada por microorganismos, mas também várias outras causas não infecciosas que incluem aspiração de alimentos ou ácido gástrico, corpos estranhos, hidrocarbonetos e substâncias lipóides, reações de hipersensibilidade e pneumonites induzidas por drogas ou pela radiação. Podendo esta ser adquirida, antes durante ou após o nascimento, existem vários fatores que facilitam o desenvolvimento das pneumonias, tais como idade menor que 05 anos e superior a 60 anos, indivíduos que vivem em instituições), aglomeração de moradores intradomiciliares, tabagismo e etilismo e co- morbidades.

Segundo Correa o diagnóstico precoce das pneumonias é de grande importância na prevenção de complicações, já Diniz considera o tratamento fisioterapêutico de extrema importância tanto no tratamento das pneumonias quanto em outras patologias respiratórias, na intenção de aperfeiçoar o clearance mucociliar, prevenir obstrução e acúmulo de secreções brônquicas, melhorar a ventilação e a hematose, reduzir gastos energéticos durante a respiração, manter ou melhorar a mobilidade da caixa torácica e favorecer uma maior efetividade da tosse.

O empilhamento de ar com ambú, ou hiperinsuflação manual com ambú (HMA), é uma técnica utilizada por fisioterapeutas em pacientes com ventilação mecânica (VM), para mobilizar e remover o excesso de secreções brônquicas. O empilhamento é uma técnica freqüentemente utilizada pelo fisioterapeuta na UTI para assistir ao paciente sob ventilação mecânica (VM).

Pode ser realizada no próprio ventilador mecânico ou com auxílio do ambú. É o nome dado quando a hiperinsuflação manual é realizado por meio de inspirações rápidas consecutivas, com acréscimo do volume inspirado, seguida de rápida liberação da pressão. Os efeitos á curto prazo da técnica, tanto na prevenção do colapso pulmonar e retenção de secreções, como no tratamento de atelectasias e infecções broncopulmonares, tem sido bem documentados na literatura.

Segundo estudo realizado no instituto de neurologia de Goiânia (GO), em 15 pacientes submetidos à ventilação mecânica invasiva, admitidos na unidade de terapia intensiva (UTI) do instituto de neurologia de Goiânia (ING), com diagnóstico clínico de pneumonia (independente da forma de aquisição ou do agente etiológico), submetidos à ventilação mecânica invasiva por tubo orotraqueal (TOT) ou traqueostomia (TQT), num período superior a 24 horas, independente do tipo de ventilador mecânico, da modalidade ventilatória ou da causa de base para se instituir a VM. Os indivíduos foram submetidos a dois protocolos, o empilhamento de ar com ambú (EA) e a aspiração endotraqueal (AI), com tempo de intervalo entre estes de 10 minutos, contudo, antes da aplicação das técnicas todos os pacientes foram submetidos à aspiração endotraqueal como uma forma de homogeneizar a amostra.

A média dos valores encontrados para a complacência estática após aplicação intra grupo, não demonstrou diferença estatística quando comparado o momento pré com o 1º, 5º e 10º minutos, o 1º com o 5º e 10º minutos. A resistência pulmonar comportou-se da mesma forma. Já a complacência estática demonstrou queda no 1º minuto seguida de aumento gradual até o 10º minuto, quando comparada com o momento “pré-aplicação”. Sendo que, as médias no momento final foram maiores que no momento inicial, tanto no grupo ambú (de 69,83 ± 30,90 para 80,25 ± 30,58) quanto no grupo aspiração (de 49,05 ± 25,37 para 59,50 ± 6,36).

Quanto á resistência, houve um decréscimo gradual a partir do momento pré‟ no grupo ambú’’ (de 17,57 ± 9,94 para 15,69 ± 5,72). No grupo aspiração houve queda da média até o 5º minuto (de 15,55 ± 6,73 para 15,36 ± 6,69), mas no 10º minuto retornou aos níveis iniciais (15,54 ± 6,69).

Os resultados apresentados não demonstraram diferença estatística quando comparamos o momento pré-técnica com o 1º, 5º ou 10º minuto para as variáveis complacência e resistência pulmonar, em ambas as técnicas. Ou seja, nem o empilhamento com ambú nem a aspiração melhoraram ou pioram de forma relevante a mecânica pulmonar. Esses achados contrariam as descrições que afirmam que as técnicas de higiene brônquica (THB) são capazes de manter as vias aéreas pérvias e assim elevar o volume corrente inspiratório, expiratório e o volume minuto, aumentando a complacência pulmonar.

Os efeitos hemodinâmicos do empilhamento de ar com ambú são objetos de estudo de variadas pesquisas, a fim de obter informações sobre o que é adaptação fisiológica à manobra ou desequilíbrio, colocando o paciente em risco de complicações e morte. Segundo Carvalho, a aplicação de pressão positiva pode levar à redução do retorno venoso e do volume diastólico final do ventrículo direito, resultando em diminuição do débito cardíaco, além de acarretar ajustes autonômicos cardiovasculares para a manutenção da homeostase e saturação.

O maior volume corrente utilizado em manobras de hiperinsuflação manual com ambú (HMA) tende a aumentar a pressão média das vias aéreas, com aumento associado da pressão intratorácica (PIT) e, conseqüentemente, da pressão intrapleural, resultando em alterações hemodinâmicas. As principais variáveis consideradas nessas alterações são a pressão arterial (PA) e a freqüência cardíaca (FC).

Já em outro estudo realizado com uma amostra constituída por 30 indivíduos jovens (7 masculinos e 23 femininos) com idade de 24,7 ± 2,2 anos, foram excluídos do estudo indivíduos portadores de alguma doença cardiovascular. Os indivíduos foram randomizados com relação ao procedimento inicial com uso de uma moeda, onde “cara” significava empilhamento de ar e “coroa” respiração glossofaríngea, cada indivíduo foi submetido à aplicação das duas técnicas, após intervalo de trinta minutos entre elas, sendo mensuradas, por três vezes, as capacidades de tosse e expiratória antes e depois das aplicações.

Antes da realização da técnica de respiração glossofaríngea o pico de fluxo de tosse apresentou um valor de 500 ± 124,7 lpm e o pico de fluxo expiratório de 450 ± 88,4 lpm. Após a realização da técnica houve um aumento significativo do pico de fluxo de tosse para 562,2 ± 127,7 lpm (p = 0,00) e do pico de fluxo expiratório para 515 ± 99,7 lpm (p 0,00), em relação ao empilhamento de ar, antes da sua aplicação, o pico de fluxo de tosse foi de 500,8 ± 126,2 lpm e o pico de fluxo expiratório de 449,3 ± 86,9 lpm. Após a aplicação da técnica obtivemos um valor significativamente maior do pico de fluxo de tosse para 557 ± 127,4 lpm (p = 0,00) e do pico de fluxo expiratório para 502,8 ± 107,8 lpm (p = 0,00).

Ao realizar a comparação entre as técnicas de empilhamento de ar e respiração glossofaríngea, no que se refere ao aumento pico de fluxo de tosse (p = 0,51) e pico de fluxo expiratório (p = 0,63), não houve diferença significativa.

É crucial para a geração de um pico de fluxo de tosse adequado, em pacientes com capacidade vital forçada baixa, a realização de uma insuflação profunda com o ventilador em uso ou então que se proceda à manobra do empilhamento de ar. A manobra do empilhamento de ar permite o acúmulo de volume suficiente dentro dos pulmões para gerar um pico de fluxo de tosse aceitável.

Ela inicia com a tomada de uma inspiração profunda (espontânea ou auxiliada por ventilador ou por ressuscitador manual). Se as bochechas ou os lábios forem muito fracos para permitir o empilhamento, a manobra é realizada com a interface bucal ou nasal. O empilhamento de ar como parte da técnica de tosse assistida é eficiente na geração de pico de fluxo de tosse suficiente para melhorar a eliminação da secreção de vias aéreas de pacientes com grave comprometimento da musculatura inspiratória e da musculatura expiratória.

A literatura descreve que o empilhamento com ambú mostra eficácia nesses pacientes entubados e dependentes de ventilação mecânica pelo aumento da insuflação pulmonar passiva e da taxa de fluxo expiratório, à semelhança do mecanismo da tosse. O empilhamento de ar com ambú, portanto, provoca sobrecarga no sistema cardiovascular, ativando barorreceptores arteriais, quimiorreceptores e receptores cardiopulmonares. Há interação entre os receptores e o sistema nervoso central, desencadeando respostas autonômicas que modulam a resposta da freqüência cardíaca e da pressão arterial.

Os exercícios de expansão torácica permitem um aumento do fluxo de ar através das pequenas vias aéreas e a fluidificação da secreção, enquanto que técnicas de expiração forçada e tosse assistida auxiliam na remoção de secreções. Com isso melhoram a qualidade de vida do paciente evitando assim as conseqüências de uma infecção pulmonar que podem levar a uma insuficiência respiratória, internação e óbito. Já a tosse é a parte mais importante da terapia de higiene brônquica, pois na maioria das técnicas só ajuda a mover as secreções para as vias aéreas centrais [21].

O pico de fluxo de tosse (PFT) é medido através do fluxo expiratório, ou a quantidade de ar que o paciente é capaz de expelir em um segundo. Este apresenta uma correlação direta com a obstrução das vias respiratórias. Logo, o Peak Flow Meter mede indiretamente a obstrução das vias respiratórias. A medida do Pico de Fluxo de Tosse e Pico de Fluxo de Tosse Assistida são parâmetros fundamentais de seguimento.

Uma tosse normal requer uma insuflação inicial cerca de 85 a 90% da Capacidade Pulmonar Total (CPT). O pico normal de fluxo de tosse oscila entre 6 e 17l /seg. Pacientes com pico de fluxo de tosse menor que 160l /min ou 2,7l /seg não possuem fluxo adequado para remoção de secreções e necessitam de auxílio para viabilizar esta função.

A manobra de empilhamento é uma técnica que consistia em aumentar o volume pulmonar dos pacientes por meio do uso de um dispositivo de insuflação pulmonar manual (AMBU), no qual será observado uma melhora da capacidade de tosse e eliminação de secreções brônquicas. A respiração promoverá uma profunda dilatação das vias aéreas, aumentando assim a força de contração muscular expiratória e a complacência pulmonar. O fato de prender a respiração facilita a distribuição de ar para a periferia do pulmão e faz com que a pressão intratorácica aumente. Assim, não é de estranhar que o pico de fluxo de tosse pode ser significativamente aumentado com a insuflação máxima, nota-se que o empilhamento de ar é capaz de aumentar o pico de fluxo expiratório e o pico de fluxo de tosse de forma significativa, tornando-se um recurso terapêutico confiável na terapia respiratória. É importante ressaltar que em vários estudos esta técnica é usada em indivíduos com afecções respiratórias graves, portanto mostra-se a necessidade de serem recomendadas para a melhoria da capacidade pulmonar.

Considerações Finais

Observa-se que a técnica fisioterapêutica Air Stacking é freqüentemente usada pela fisioterapia em UTI, onde pode ser realizada com o próprio ventilador mecânico ou com o auxilio de um ambú. Consiste em uma técnica muito utilizada em pacientes com pneumonia, entubados e dependentes de ventilação mecânica, pelo aumento da insuflação pulmonar passiva e da taxa de fluxo expiratório, devido à semelhança do mecanismo da tosse, sendo eficiente na geração de pico de fluxo de tosse suficiente para melhorar na eliminação da secreção de vias aéreas. Porém quando comparada com outras técnicas como a aspiração e respiração glossofaríngea, não apresenta diferença estatística significantes entre elas.

Os exercícios de expansão torácica, a partir do empilhamento de ar, permitem o aumento do fluxo de ar através das pequenas vias aéreas e a fluidificação da secreção, enquanto pode-se utilizar de outras técnicas associadas ao empilhamento como a expiração forçada ou tosse assistida para auxiliar na remoção de secreções. Deve-se enfatizar a prática da tosse, pois é a parte mais importante da terapia de higiene brônquica, porque a maioria das técnicas só ajuda a mover as secreções para as vias aéreas centrais. O empilhamento de ar com ambú pode causar vários efeitos hemodinâmicos devido a adaptações fisiológicas à manobra, podendo colocar o paciente em risco de complicações, pois a aplicação de pressão positiva pode levar a alterações cardiovasculares para manutenção da saturação e homeostase.

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Obs:

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- Publicado em 01/03/2013.