Trabalho realizado por:

Luiz Eduardo Monteiro da Silva.

Acadêmico do 8° (oitavo) período do Curso de Fisioterapia da Universidade do Vale do Itajaí – UNIVALI.

Marina Dutra Costa.

Acadêmica do 7° (oitavo) período do Curso de Fisioterapia da Universidade do Vale do Itajaí – UNIVALI.

Contato: ninadut@terra.com.br

Orientadora:

Profª Fabiane Dell’Antônio.

Professora da disciplina Prática sob a forma de estágio supervisionado em 2009 do Curso de Fisioterapia da Universidade do Vale do Itajaí - UNIVALI.

Resumo

As mamas evoluíram como órgãos produtores de leite para fornecer nutrição aos filhos, que nascem  em um estado relativamente imaturo e dependente. A sua forma é mantida pela estrutura fibrosa e pelas fibras da fáscia. A mama é um órgão derivado do tecido epidérmico e, portanto, é um componente da pele, apresentando as principais estruturas: bolsa cutânea, glândula secretora e conjunto celuloadiposo. A fisioterapia desempenha um papel muito importante no quadro de profissões que atende a mulher no pós-operatório de câncer de mama. Existem algumas complicações que podem ocorrer na cirurgia; hemorragia, lesão nervosa, infecção, necrose cutânea, seroma, disfunção articular do ombro, linfedema e encarceramento nervoso. A intervenção fisioterapêutica para a dor através da eletroterapia trás resultados rápidos, no entanto um alívio variável entre os pacientes. No contexto terapêutico atual, não é possível tratar a dor oncológica somente com o uso de corrente elétrica analgésica, mas é possível diminuir da forma significativa o uso de analgésicos e consequentemente seus efeitos colaterais. Este estudo analisará os efeitos da intervenção fisioterápica realizado em uma adulta de 38 anos de idade apresentando pós operatório de câncer de mama,apresentando quadro álgico na musculatura do trapézio e no ombro esquerdo, que foi submetida a um tratamento fisioterápico realizado na Clínica Integrada de Atenção Básica à Saúde (CIABS), Clínica Escola da Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI), em Biguaçú, durante o estágio supervisionado do 7° período da disciplina de uroginecologia do curso de Fisioterapia da UNIVALI, no período compreendido entre dez de março e nove de abril do ano de dois mil e nove (10/03/2009 e 25/05/2009).

Palavras-chave: fisioterapia, uroginecologia, câncer de mama.

Introdução

As glândulas mamárias, ou mamas, são uma característica que distingue os mamíferos. Elas evoluíram como órgãos produtores de leite para fornecer nutrição aos filhos, que nascem  em um estado relativamente imaturo e dependente [1].
A mama é em geral cônica, esta sua forma é mantida pela estrutura fibrosa e pelas fibras da fáscia [2]. Após a puberdade, as mamas se localizam acima do músculo peitoral maior, no nível da 3º a 6º costelas. No centro de cada mama encontra-se o mamilo com sua aréola. A pele que recobre a mama é quase toda fácil de ser mobilizada; uma ligação firme entre a pele e os tecidos subjacentes só existe acima do esterno [3].
A mama é um órgão derivado do tecido epidérmico e, portanto, é um componente da pele, apresentando as principais estruturas: bolsa cutânea, glândula secretora e conjunto celuloadiposo [2].
O tecido linfático da mama consta de vias linfáticas e gânglios linfáticos. Essas vias linfáticas estão dividas em três: uma na fossa axilar, uma na regiâo paraesternal e a via de drenagem interpeitoral, e elas tem como função a drenagem linfática das mamas [3].
O câncer de mama no Brasil apresenta taxa bruta de incidência estimada, para 2003, de 46,35 casos por 100 mil mulheres. Essa patologia vem atingindo taxa de mortalidade crescente no País [6].
A formação do câncer é derivado de um processo com três fases chamadas de: iniciação, promoção e progressão. A iniciação advém da origem genética dessa lesão no DNA cromossômico, que pode ser herdada ou adquirida. Caso ocorra uma disfunção desta lesão, esta perderá a capacidade de regular corretamente o ritmo de multiplicação celular. A promoção, na maioria dos casos, é dada pela lesão no DNA, assim considerada esporádica, ou não hereditária, ocorrendo no transcorrer da vida do indivíduo afetado. E a progressão das células com lesão, causadora de neoplasia, tende a invadir camadas que sustentam o tecido dos ductos mamários, nomeada de membrana basal, havendo infiltração, sendo assim, o tumor será considerado invasor.
Caso contrário considera-o “in situ”. Apenas quando houver infiltração na membrana basal que existirá a possibilidade de vasos sanguineos e capilares linfáticos serem atingidos e propagarem a metastização, efetuando o transporte das células alteradas a outros órgãos como ossos e pulmões [4].
A localização de um nódulo ou área de microcalcificações depende não só de um bom exame clínico, mas também do auxílio da mamografia e da ultra-sonografia. Ambos os métodos são baseados em imagens planas [2].
O tratamento cirurgico do câncer de mama evolui consideralvelmente, nos últimos anos,e hoje há suficiente evidência científica de que as cirurgias conservadoreas podem ser realizadas com a mesma segurança da mastectomia. As técnicas cirurgicas mais utilizadas hoje em dia são: A turectomia, que consiste na remoção de todo o tumor com margens livres. A quadrantectomia, consiste na retirada do quadrante mamário onde se localiza o tumor,com margens de segurança, juntamente com boa parte de pele e fáscia muscular. Dentre as cirurgias não conservadoras temos a Mastectomia subcutânea, qie é a retirada da glândula mamária, preservando-se a pele e o complexo aréolo-papilar. Mastectomia simples ou total, é a retirada da mama com pele e complexo aréolo-papilar. Mastectomia com preservação de um ou dois músculos peitorais com linfadenectomia axilar (Radical Modificada). Mastectomia com retirada do(s) músculo(s) peitoral(s) com linfadenectomia axilar (Radical).
A fisioterapia desempenha um papel muito importante no quadro de profissões que atende a mulher no pós-operatório de câncer de mama. Após a cirurgia, a mulher passa a ter uma nova realidade do esquema corporal, pois ocorrem alterações importantes em nível anatômico, fisiológico e funcional que podem vir acompanhadas de dores, degradação da forma física e mudança do esquema corporal. Baseado nestas alterações é que a reabilitação física torna-se primordial, por apresentar um conjunto de possibilidades terapêuticas suscetíveis de serem empregadas desde a fase mais precoce da recuperação funcional do membro superior e cintura escapular até a profilaxia e tratamento de sequelas, como aderências cicatriciais e linfedemas [7].
Dentre as alterações em nível anatômico, as mastectomizadas, podem apresentar um quadro de assimetria de tronco, ombros anteriorizados e alinhamento anormal das escápulas, como resultado de uma mudança súbita no peso lareal pela retirada da mama. Associado a estas alterações pode ocorrer uma limitação da flexão e rotação do ombro, em sua maioria por medo, que provocará uma contratura muscular e dor em região cervical [7].
A intervenção fisioterapêutica para a dor através da eletroterapia trás resultados rápidos, no entanto um alívio variável entre os pacientes. No contexto terapêutico atual, não é possível tratar a dor oncológica somente com o uso de corrente elétrica analgésica, mas é possível diminuir da forma significativa o uso de analgésicos e consequentemente seus efeitos colaterais [8].
O alívio da dor tem um papel de destaque nos cuidados paliativos,buscando acima de tudo o bem estar e o conforto do paciente. Existem vários meios de aliviar a dor,muitos dos quais ja comprovados,outros,porém carecem de estudos aprofundados.A dor é constituida por componentes físicos,mentais,sociais e espirituais,o que revela a importância da atuação multiprofissional(10).
Dentre as intervenções fisioterapêuticas para a dor a eletroterapia traz resultados rápidos,no entanto traz alívio variável entre os pacientes. No contexto terapêutico atual, não é possível tratar a dor oncológica somemnte com uso da corrente eletrica analgésica,mas é possível diminuir de forma significativa o uso de analgésicos e consequentemente seus efeitos colaterais.(10)
Em uma ampla revisão sistemática não encontraram suporte para o uso do TENS em dor em fase aguda, porém encontraram efeitos analgésicos em dor crônica.
O instituto nacional de câncer apóia que 70% dos pacientes com dor crônica respondem ao TENS, porém  após um ano este índice pode cair para 30% [8].
Este estudo analisará os efeitos da intervenção fisioterápica realizado em uma adulta de 38 anos de idade apresentando pós operatório de câncer de mama e com quadro álgico em região de trapézio e ombro esquerdo, que foi submetida a um tratamento fisioterápico realizado na Clínica Integrada de Atenção Básica à Saúde (CIABS), Clínica Escola da Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI), em Biguaçú, durante o estágio supervisionado do 7° período da disciplina de uroginecologia do curso de Fisioterapia da UNIVALI, no período compreendido entre dez de março e nove de abril do ano de dois mil e nove (10/03/2009 e 25/05/2009). Este estudo tem como objetivo diminuir o quadro álgico do ombro, atravéz da utilização de recursos eletroterapicos, (TENS convencional, e ultrasom), proporcionando assim uma melhora na qualidade de vida de pacientes com pós operatório de câncer de mama. O presente estudo tráz como relevância a importância de incorporar em um protocolo de tratatamento fisioterapêutico no pós operatório de câncer de mama, a utilização de eletroterapia para fins de trazer uma redução no quadro álgico de ombro,trazendo assim uma melhora na qualidade de vida da paciente, melhorando assim seu prognóstico.

Materiais e Métodos

Paciente N. C., 38 anos, caucasiana, solteira, procedente da cidade de Biguaçu, apresentando pós-operatório de câncer de mama e quadro álgico em região do ombro esquerdo e  trapézio, foi submetida a dezoito sessões de atendimento fisioterapêuticos, tendo cinqüenta minutos de duração cada. Sua avaliação foi realizada na primeira sessão e havendo apenas uma sessão em que a paciente não compareceu.
Realizou-se primeiramente uma anamnese da paciente colhendo seus dados pessoais, histórico da doença atual, sua queixa principal, sua atual situação no tratamento do câncer de mama no CEPON, data da cirurgia, técnica utilizada, hemitórax cirurgiado, terapias adjuvantes, aspectos pessoais (desenvolvimento mamário, menopausa, gestação, atividade sexual) e situação das atividades de vida diária.  Em um segundo momento, foi realizado o exame físico onde observou-se as condições do sistema respiratório e  sistema cardiovascular. Foi realizada uma avaliação postural, com inspeção do tecido cutâneo e da cicatriz da mama esquerda, palpação para avaliar o tônus muscular, foi questionado local em que sente dor, observado a limitação de mobilidade  atravéz da movimentação ativa e passiva dos membros superiores,observados a sensibilidade na região operada (com auxílio de estesiômetro) e perimetria dos membros superiores, tendo como referência o epicondilo lateral do úmero tendo em 5cm, 10cm, 15cm supra e infra referência.
A partir dos dados colhidos pode-se tem-se como diagnóstico fisioterapêutico uma diminuição da amplitude de movimento do membro superior esquerdo; tensão e contraturas musculares na região de trapézio; fibrose cicatricial na região da cicatris da mama; linfedema em membro superior esquerdo e dor no ombro esquerdo e cintura escapular.
Os objetivos traçados para tal diagnóstico foram: diminuir a fibrose cicatricial, reduzir seu quadro álgico do ombro, ganhar amplitude de movimento do membro superior esquerdo, reduzir linfedema, melhorar a qualidade de vida e orientar à auto-massagem para drenar hemitórax esquerdo.
As condutas aplicadas foram às seguintes: exercícios de mobilização da coluna vertebral (gato-camelo, flexão e extensão da coluna), massoterapia por fricção no local da cicatriz para diminuir fibrose, alongamentos ativos das musculaturas dos membros superiores, exercício de pêndulo e propriocepção com auxilio de bastão para ganhar ADM (amplitude de movimento) de membro superior esquerdo, eletroterapia para analgesia (ultrasom pulsado, 0,5w/cm² a 50% por 5 minutos no ombro esquerdo, e por 10 minutos na região de trapézio (bilateral) e TENS convencional 120Hz, 60Tu por 20 minutos),  no ombro esquerdo, drenagem linfática para redução de linfedema e orientações para realizar auto-massagem e os exercícios propostos durante os atendimentos.

Resultados e Discussão

No dia dez de março de dois mil e nove (10/03/2009), deu-se início a avaliação fisioterapêutica realizando sua anamnese.
Na história da doença atual, a paciente realizou uma mastectomia em dezembro de 2007, encontra-se fazendo acompanhamento médico no CEPON ( Centro de Pesquisas Oncológicas), de Florianópolis,encontra-se com quadro álgico de ombro esquerdo e de cintura escapular.
Sua queixa principal foi: “sinto dor em ombro esquerdo” (S.I.C).
Durante a realização do exame físico pôde ser observado, presença de edema em MSE e região infra axilar, dor a palpação do ombro esquerdo, região da musculatura de trapézio superior, diminuição da amplitude de movimento de ombro, e alterações posturais, a paciente relata ter dor ( 9 na escala visual númérica) antes do início do tratamento. Foram realizados dezoito atendimentos fisioterapêuticos, onde se observou a melhora do quadro álgico ja nas primeiras sessões, a paciente relatou dor de grau 5 na escala analógica visual da dor no quarto atendimento, ao final das dezoitos sessões a paciente relatou melhora na dor em 80% relatando dor 3 na escala analógica visual da dor, foi observado também a melhora da amplitude de movimento (ADM), e a diminuição de contraturas musculares na região de trapézio superior.

Conclusão

Baseado nos dados apresentados e resultados adquiridos como a diminuição do quadro álgico de ombro, e do aumento de ADM, pode-se constatar que o tratamento atingiu suas expectativas, pois a paciente obteve significativa melhora no seu quadro álgico de ombro(relatando dor 3 na escala visual analógica de dor ) com poucas sessões de atendimento. A conduta realizada para o alívio da dor, mostrou-se eficaz principalmente no que diz respeito ao uso do ultrasom terapêutico, sendo muito questionado em relação ao tratamento de pacientes oncológicos.
Conclui-se que a fisioterapia em ginecologia possui um papel importante no pós operatório de câncer de mama, restaurando a amplitude de movimento, a diminuição de edema em MMSS,  a diminuição do quadro álgico e a melhora da qualidade de vida das pacientes. Os recursos eletroterapêuticos ( TENS, Ultrasom), podem trazer um benefício considerável para estes pacientes em relação ao quadro álgico.
As limitações deste estudo se baseiam no fato de os resultados e análises se limitarem a um estudo de caso,o que restringe seu escopo de generelização empírica.
Contudo ,diante das respostas obtidas e da escassez significativa de estudos sobre a fisioterapia e eletroterapia em pacientes oncológicos,o presente relato de caso vem colaborar para obtenção de maior massa crítica nessa temática,demostrando bons resultados da atuação fisioterapêutica,mas incentiva o desenvolvimento de novos estudos,que possam consolidar a importância e eficácia dessa atuação.

Referências Bibliográficas

1.    BLAND, K.I.; COPELAND, E.M. A Mama: Tratamento Compreensivo das Doenças Benignas e Malignas. 1 ed. São Paulo: Manole, 1994.
2.    VIANA, L.C.; MARTINS, M.M.F.; GEBER, S. Ginecologia. 2 ed. Rio de Janeiro: Editora MEDSI, 2001.
3.    HENSCHER, U. Fisioterapia em Ginecologia. 1 ed. São Paulo: Livraria Editora Santos, 2007.
4.    LIMA, R.S. Revisão de Literatura do Câncer de Mama. Disponível em: <www.scribd.com\doc\11534647\revisão-literatura-do-cancer-de-mama> Acesso em: 06/04/2009.
5.     http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/024.pdf\BARROS ACDS, BARBOSA EM,GEBRIM LH.- DIAGNOSTICO E TTO DO CANCER DE MAMA.
6.    SCLOWITZ, M.L.; MENEZES, A.M.B.; GIGANTE, P.; TESSARO, S. Condutas na prevenção secundária do câncer de mama e fatores associados. Rev. Saúde Pública vol.39 no.3 São Paulo  junho/2005.
7.    BARACHO, E. Fisioterapia Aplicada à Obstetrícia, Uroginecologia e Aspectos de Mastologia. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007.
8.    MARCUCCI, F.I. Revisão de Literatura: Fisioterapia em cuidados paliativos. Disponível em: <> Acesso em: 07/04/2009.
9.    BARACHO, E. Fisioterapia Aplicada à Obstetrícia, aspectos de ginecologia e neonatologia. 3 ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2005
10.    MARCUCCI,F.I  O Papel da Fisioterapia nos cuidados paliativos a pacientes com câncer.

Obs:

- Todo crédito e responsabilidade do conteúdo são de seus autores.

- Publicado em 14/01/2011.