O câncer de mama é um importante problema de saúde pública no Brasil, representado a segunda causa de morte entre as mulheres, sendo mais comum do que o câncer de colo de útero correspondendo à principal causa de óbitos por câncer nesse grupo populacional, principalmente nas classes de poder aquisitivo mais baixo ^{1,2,3,5 ,7,8,11,13,14}

Inicialmente, devem-se considerar os aspectos relacionados ao Câncer de mama e a mastectomia. A mama é uma glândula exócrina localizada anteriormente ao tórax constituída por: pele, aréola, mamilo, tecido célulo adiposo e tecido glandular. Todo o sistema dos alvéolos até os orifícios de saída denominamos de ductos galactóforos, é envolvido por tecido muscular liso, que se contrai, mediante a ação hormonal para a ejeção do leite. O acometimento oncológico do tecido mamário é denominado câncer de mama, expressão que se refere ao câncer feminino. ^2,7,8

Provavelmente é o mais temido pelas mulheres devido à sua alta freqüência e, sobretudo pelos seus efeitos psicológicos e físicos, afetando a percepção da sexualidade e a própria imagem pessoal. Ele é relativamente raro antes dos 35 anos de idade mais acima desta faixa etária sua incidência cresce rápida e estatísticas indicam o aumento de sua freqüência tantos nos países desenvolvidos quanto nos países em desenvolvimento. ^1,2,3,4,5,6,

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), nas décadas de 60 e 70 registrou-se um aumento de 10 vezes nas taxas de incidência. Na população brasileira, a maioria dos diagnósticos de câncer de mama é realizada em estádios tumorais mais avançados, onde se necessário instituir tratamentos mais radicais, com aumento significado da morbidade e piora na qualidade de vida. ^2,3,13

Acomete mulheres entre quarenta e cinqüenta anos, o que não impede que ocorra em mulheres mais novas. Esta patologia é considerada de auto – agressão profundamente relacionada com predisposição genética, idade avançada, menarca precoce, menopausa tardia, nuliparidade, contraceptivos, ingestão de álcool, dieta (obesidade), exposição a substâncias químicas comprovadamente cancerígenas, vírus, altos níveis de estrógeno e prolactina, lesões e traumas nas glândulas e exposição a radiações. ^1,2,3

Os sintomas do Câncer de mama palpável são o nódulo ou tumor no seio acompanhado ou não de dor mamária, podem surgir alterações na pele que recobre a mama como abaulamento ou retrações ou um aspecto semelhante à casca de laranja. Podem também surgir nódulos palpáveis nas axilas. ¹

O diagnóstico envolve a mamografia, que é capaz de detectar o tumor antes mesmo que ele se torne palpável. Quando o diagnóstico ainda no início da formação do tumor, as chances de cura se tornam muito maiores, descartando a necessidade de retirada da mama para o tratamento. Apesar de ser um método eficaz, a mamografia não descarta o auto-exame e o exame feito pelo ginecologista ou mastologista, já que alguns nódulos, apesar de palpáveis, não são detectados pela mamografia. Recomenda-se que seja feito aproximadamente uma semana após o período menstrual. A título preventivo, esse exame deverá ser feito anualmente a partir dos 50 anos, ou, se houver casos na família, desde os 40 anos de idade. O exame não é prejudicial à saúde, sendo que a radiação recebida é pouco maior do que a de uma radiografia dos pulmões. ^2,7,8

O auto-exame é um método diagnóstico onde a própria mulher faz um exame visual e de palpação na mama em frente a um espelho. Este exame deve ser feito aproximadamente sete dias após cada menstruação ou, se a mulher não menstrua mais, pelo menos uma vez por mês em qualquer época. Qualquer suspeita deverá ser verificada. Se um dos exames anteriores for suspeito, será preciso efetuar uma biópsia para confirmar ou não o diagnóstico. ^1,7,8

O tratamento envolve uma abordagem múltipla, desde a cirurgia, quimioterapia, radioterapia, hormonoterapia e o tratamento fisioterapêutico acarretando graves conseqüências físicas. ¹

O fisioterapeuta pode intervir, desempenhando um papel importante na prevenção de seqüelas, fazendo parte integrante da equipe multidisciplinar no acompanhamento da recuperação destas mulheres, intervindo na recuperação física da mulher e diminuindo o risco de complicações no período pós-operatório e integrando-as novamente a sociedade, melhorando a auto-estima e qualidade de vida. ^4,9

Entre os recursos fisioterapeuticos tem-se cinesioterapia, drenagem linfática manual, enfaixamento elástico ou inelástico. ⁴

A mastectomia corresponde à técnica cirúrgica que visa à extirpação total ou parcial do tecido mamário acometido, e dos tecidos adjacentes. A mastectomia radical é aceita como técnica mais eficiente no tratamento cirúrgico do câncer de mama. ^3,9

A radioterapia pode ser utilizada tanto na fase pré, quanto na fase pós-operatória, costumeiramente é indicada no pós-operatório, tem como objetivo prevenir a reincidiva de metástase. ^3,7,9

Uma das principais seqüelas do pós – operatório do câncer de mama, denominada doravante de mastectomia é o linfedema. O linfedema pode ser classificado em: primário (precoce e congênito) e secundário. O linfedema causado pela radioterapia em mastectomia é considerado secundário.

A principal causa do linfedema são as metástases de tumores malignos e a ressecção cirúrgica de gânglios e vasos linfáticos, resultando em verdadeiros obstáculos na drenagem da linfa. Além disso, a radioterapia também pode contribuir para o agravamento do quadro, pois os níveis de dosagem, são suficientes para causar fibroses, que podem comprometer a drenagem linfática remanescente, podendo levar ao linfedema. No tratamento por radioterapia, um aumento da reação fibrótica e uma esclerose subcutânea podem se instalar, produzindo uma estase linfática e agravando o linfedema.

Entre as queixas referentes à instalação do quadro de linfedema estão: a limitação e bloqueio da amplitude articular de movimento, sensação de peso no ombro, redução da força muscular da cintura escapular, algias no membro superior e adjacências.

Além do linfedema, ainda se podem citar as seguintes seqüelas pós – cirúrgicas em mastectomia: lesões musculares, lesões de nervos do plexo braquial, hemorragias, complicações na cicatrização, alterações na sensibilidade, fibrose áxilo – peitoral, alterações posturais, algias, diminuição ou perda total da amplitude articular e movimento, diminuição da força muscular e comprometimento da capacidade respiratória e perda ou redução da capacidade funcional do MS ipsilateral a mastectomia. ^2,4,11

Para que a abordagem seja coerente, deve-se proceder a uma avaliação criteriosa que permitirá, juntamente com os aspectos interdisciplinares favorecer o diagnóstico fisioterapêutico de modo que se possa traçar um plano de tratamento compatível com cada casos. Cinesioterapia: fortalecimento muscular, alongamento e relaxamento, ou seja, aborda-se como modalidade a cinesioterapia passiva, ativa-assistida, autopassiva, ativa livre e ativa contra a resistência. O principal efeito da cinesioterapia, diz respeito às modificações metabólicas impostas ao tecido muscular estriado esquelético, que resultam em maior aporte sanguíneo para alimentação do músculo com conseqüente incremento da nutrição e subseqüente redução dos níveis de catabólitos locais. É óbvio que para se obter um ajuste adequado dos efeitos ora exposto deve–se conhecer cada uma das técnicas e das modalidades anteriormente expostas, visto que não se pode impor uma carga excessiva para o tecido muscular sob pena de favorecer quadros flogísticos e provocar lesões seja na fibra muscular, seja em fascículos. ^2,4,11,14

Em se tratando do Linfedema, entende-se que a modalidade mais adequada seja a cinesioterapia passiva, ativa assistida e a ativa livre, que favorecerá a oxigenação do tecido muscular em questão, proporcionando a manutenção e aumento da amplitude de movimento articular. Neste caso, as regiões mais visadas serão a coluna vertebral, principalmente o segmento dorsal, a cintura escapular e o membro superior. ^2,4,11,14

Massoterapia: recurso terapêutico para a promoção do relaxamento e drenagem do linfedema com drenagem linfática manual. ¹¹

Terapia por aparelhos de compressão: a intensidade da pressão exercida deve ser adaptada aos diferentes casos.A compressão exercida deve limitar-se somente a zona de drenagem.A compressão deve ser intermitente.O posicionamento do membro deve facilitar a drenagem. ¹¹

Enfaixamento: utilizada para as extremidades de distal para proximal

A Fisioterapia pré-operatória serve antes para prepara a paciente para a abordagem pós-operatória e motivá-la positivamente para a execução de técnicas que serão incrementadas no pós-operatório. O tratamento fisioterapêutico pré-operatório deverá aborda os seguintes passos: Avaliação Fisioterápica Criteriosa e Instrução e preparo.

Sabe-se que a mastectomia comprometerá a função respiratória principalmente pela localização da cicatriz cirúrgica. Deve-se treinar a mulher, sempre que possível de modo que ela possa executar padrões respiratórios básicos, utilizar incentivadores respiratórios, efetuar a tosse, efetuar a contenção da cicatriz cirúrgica durante a tosse e orientar sobre posturas que favoreçam a melhor ventilação pulmonar. É sempre importante que a mulher seja encaminhada para a cirurgia com os pulmões bem ventilados e sem acúmulo de secreções. A mulher deve entender a importância do bom posicionamento no leito no pós-operatório para evitar edemas gravitacionais. ¹¹

O movimento no leito no pós-operatório é permitido e desejável. É importante treinar a paciente nas mudanças de decúbito de modo que ela execute-as sem sobrecarregar o MS ipsilateral à futura mastectomia.

Tratamento pós-cirúrgico no pós-operatório imediato (48h após a cirurgia), pode ser feito com avaliação criteriosa da paciente, postura de drenagem de MS afetado, prevenção de posturas antálgicas, cinesioterapia respiratória e cinesioterapia passiva. ^3,9,11

Objetivo:

Revisar na literatura a atuação da fisioterapia no câncer de mama, assim como suas complicações no pós – operatório de mulheres mastectomizadas.

Metodologia:

Foi realizada uma revisão de literatura nos acervos da biblioteca central da Universidade da Amazônia-UNAMA e biblioteca virtual, no período de 14 a 29 de agosto de 2006. Tendo suas referências obtidas através de pesquisa por meio de sites de busca, artigos científicos, revistas científicas e livros. As palavras chaves utilizadas foram: câncer de mama, fisioterapia no câncer de mama. Não havendo critérios para exclusão quanto ao ano de publicação e os idiomas dos artigos.

Discussão

Segundo o Inca as evidências científicas sugerem que o auto-exame das mamas não é suficiente para rastreamento e não contribui para redução da mortalidade por câncer de mama. Além disso, o auto-exame das mamas traz consigo conseqüências negativas, como aumento do número de biópsias de lesões benignas, falsa sensação de segurança nos exames falsamente negativos e impactos psicológico negativos nos exames falsamente positivos. Portanto, o exame das mamas realizado pela própria mulher não substitui o exame físico realizado por profissional de saúde qualificado. ¹

De acordo com a literatura especializada, o grau de atendimento fisioterapêutico no período pré-cirúrgico varia muito com o estado, a idade e com a complexidade da cirurgia. Neste tipo de cirurgia é especialmente importante o aspecto interdisciplinar e a consulta ao prontuário da paciente, para que o fisioterapeuta saiba o que pretende ser feito e as características específicas do caso. Cada procedimento cirúrgico é individual e precisa ser analisado.

O diagnóstico precoce do câncer de mama diminui o índice de mortalidade, facilita seu tratamento e diminuiu suas morbidade e possibilita cirurgias mais conservadoras e mais estéticas. ⁶

Segundo Bohn mulheres em pós-operatório de câncer de mama que fazem tratamento fisioterapêutico imediato, recuperam suas funções mais cedo, sentem-se mais seguras e apresentam menos dificuldades no processo de reabilitação. ⁵

A qualidade de vida das mulheres submetidas a cirurgias para retirada do tumor é alterada para realização de atividades da vida diária (AVD), capacidade profissional, sexualidade, imagem corporal, qualidade do sono, sentimento de segurança, dependência de serviços de saúde e estresse emocional. ^12,14

Os movimentos mais restritos após a cirurgia são flexão e abdução de ombro, que se tornam prejudicados pela intensidade da dor, tempo após a cirurgia e o grau de linfedema, aderências teciduais, fibrose muscular e alterações posturais. Estudos baseados nestas complicações mostram que a fisioterapia por meio de seus recursos como cinesioterapia no pós-operatório imediato e no fim do tratamento revelam melhorias em ambas as complicações. ^5,10

Conclusão

As pacientes devem ser estimuladas a tornarem-se interessadas pela própria recuperação. O fisioterapeuta deve estimular e esclarecer a paciente sobre seu papel na execução do tratamento no pós-operatório e quais benefícios este tratamento trará para ela. A fisioterapia tem um papel importante na recuperação funcional do membro superior de mulheres que foram mastectomizadas, atuando na prevenção das complicações do pós-operatório.

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Obs.:
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- Publicado em 10/05/07