Trabalho realizado por:

Alessandra Ribeiro Cardoso

- Graduada em Fisioterapia pela Universidade Católica de Goiás (2006), especialista em Terapias Manuais pela Universidade Estadual de Goiás (2007) e em Acupuntura pela UNISAUDE (2007); com formação em Linfoterapia pelo IGF – SP (2005).

Contato: alessandrafisiot@hotmail.com

RESUMO

Este estudo qualitativo e descritivo teve por objetivo compreender como as mulheres submetidas a mastectomia pensam e reagem frente ao diagnóstico, tratamento (cirurgia, quimioterapia e radioterapia) e processo de reabilitação fisioterapêutico. Para isso, foram entrevistadas 05 (cinco) mulheres, com idade entre 40 e 70 anos, que receberam diagnóstico de câncer de mama há 04 (quatro) anos ou menos e passaram pelo processo de reabilitação fisioterapêutico no CEBROM (Centro Brasileiro de Radioterapia, Oncologia e Mastologia) na cidade de Goiânia (GO). Foram aplicadas entrevistas compostas por duas perguntas norteadoras. Após a análise destas foram definidas cinco categorias principais: Enfrentando o diagnóstico, uma etapa a ser vencida; A força que vem de Deus; A sexualidade de uma mulher mastectomizada; Novas percepções após o câncer de mama e A fisioterapia como ponto de apoio. A análise destas categorias demonstrou os sentimentos e a insegurança destas mulheres frente o recebimento do diagnóstico, a fé como fonte de força no enfrentamento da doença, as alterações ocorridas na sexualidade, feminilidade e auto-estima, provocadas pela alteração na imagem corporal devido à retirada da mama; uma nova visão de vida após a experiência do câncer de mama e o papel fundamental da fisioterapia no resgate da auto-estima e na melhora da qualidade de vida através da reabilitação que vai além do físico.

Palavras-chave: Câncer de mama, Mastectomia e Fisioterapia.

SUMMARY

This qualitative and descriptive study had as objective to know the alterations that occur in the life of women submitted to mastectomy, the reaction front the diagnosis, treatment (surgery, chemotherapy and radiotherapy) and the importance of the physioterapy for the rehabilitation process. For that, 05 (five) women had been interviewed. They are aged between 40 and 70 and received the diagnosis of breast cancer 04 (four) years ago or less than this. They had been submitted to the rehabilitation process of physiotherapy at CEBROM Hospital – Brazilian Center of Radiotherapy, Oncology and Mastology in Goiânia (GO). The interviews applied were composed by two main questions, and after the analysis of the questions, five main categories had been defined: Receiving the diagnosis, a stage to be overcome; The strength that comes from God; The sexuality of a woman submitted to mastectomy; New perceptions after having breast cancer and The physiotherapy as a support. The analysis of these categories demonstrated the feelings and the insecurity of these women before receiving the diagnosis; the faith as source of power to deal with the illness; the changes in the sexuality, femininity and self-esteem, caused by the alteration in the corporal image due to the removal of the breast; a new vision of life after having breast cancer; and the basic role of the physiotherapy in the rescue of self-esteem and in the improvement of life's quality by the rehabilitation beyond the body structure.

Key words: breast cancer, mastectomy and physiotherapy.

INTRODUÇÃO

O câncer é uma doença degenerativa que se caracteriza pelo crescimento anormal e incontrolado de células lesionadas em seu material genético. O carcinoma de mama é uma doença complexa e heterogênea, com formas de evolução lentas ou rapidamente progressivas, dependendo do tempo de duplicação celular e outras características biológicas de progressão sendo que, quando gera metástase, atinge preferencialmente ossos, pulmão ou fígado [1;2;3].

O Brasil está classificado pelo Ministério da Saúde entre os países com mais elevada incidência de câncer em todo mundo, enfrentando um aumento considerável da taxa de mortalidade por câncer de mama entre as mulheres [4;5]. A incidência dessa neoplasia vem aumentando nas últimas décadas em grande parte devido às mudanças nos hábitos de vida e no perfil epidemiológico da população [6]. O câncer de mama é a neoplasia que mais acomete o sexo feminino, chegando a ser responsável por cerca de 20% das mortes por câncer entre as mulheres. A faixa etária mais acometida varia dos 45 aos 55 anos, havendo uma tendência, atualmente, ao aumento da incidência nas faixas etárias mais jovens [7]. Atualmente no Brasil, apenas 3,4% dos casos de câncer de mama são detectados na fase inicial, enquanto 60% são diagnosticados em casos avançados, quando a doença já se tornou incurável [8].

As causas do câncer ainda são objeto de muitas discussões, sendo que o risco deriva mais de exposições ambientais que de fatores genéticos [9;10]. Fatores de risco são características epidemiológicas que estão associadas a maiores ou menores taxas de incidência quando comparadas com grupos que não têm essas características. O histórico familiar de câncer de mama apresenta-se como fator de risco, assim como mulheres que tiveram primeira gestação após os trinta anos de idade ou que nunca engravidaram, mulheres que tiveram a menarca antes dos doze anos ou que continuam a menstruar após os cinqüenta anos. Fatores como tabagismo, ingestão de álcool e dieta rica em gorduras também contribuem, em menor grau, sendo a idade o maior fator de risco [11].

Apesar de todo o conhecimento acumulado a respeito do tumor de mama, uma crença ainda sobrevive, a de que ele pode ser resultado da personalidade da mulher. Nessa concepção, aquelas mulheres com uma personalidade marcada pela passividade, pouca emotividade, regularidade dos hábitos, baixa agressividade ou negação da hostilidade, depressão e dificuldade na formação de vínculos afetivos estariam mais predispostas [3;12].

Dentro do tratamento cirúrgico, existem quatro tipos de intervenção na mama: a mastectomia radical de Halsted que consiste na retirada da mama, dos músculos peitoral maior, peitoral menor e esvaziamento axilar; a mastectomia radical modificada que consiste na retirada completa da mama e esvaziamento axilar, podendo ou não ser conservado o músculo peitoral menor, a quadrantectomia, que retira um dos quadrantes da mama, podendo ou não ser associadas ao esvaziamento axilar ou linfadenectomia, ou seja, a retirada de gânglios linfáticos encontrados na região axilar homolateral à cirurgia; e a tumorectomia, que retira unicamente o tumor. A reconstrução da mama pode ocorrer no instante da cirurgia ou entre seis e doze meses após a mesma, dependendo do caso [9].

A escolha do tratamento cirúrgico é feita de acordo com o estágio da doença, sendo que além deste, existe a radioterapia, a quimioterapia e a hormonioterapia que são adjuvantes ao tratamento cirúrgico [13;14].

Um dos lados mais perversos do câncer de mama é que ele é um dos tumores com as mais altas taxas de recidiva. Metade das mulheres tratadas volta a desenvolver novos módulos. Considera-se que uma paciente está curada se o tumor não volta a se manifestar num prazo de cinco anos a partir do diagnóstico inicial [3].

O diagnóstico de câncer, na maioria das vezes é recebido com sentimentos de medo, angústia e desespero não só da mulher, mas também de toda a família e amigos, consolidando estigmas e preconceitos sociais [15].

O câncer é uma doença multifatorial que, além de afetar o físico, observa-se um enorme conteúdo emocional ligado à idéia de estar com “câncer”. A mama é o órgão associado à identidade feminina abrangendo características de sexualidade, feminilidade e também amamentação. Quando acometida pelo câncer de mama, a mulher teme pelos efeitos agressivos do tratamento: queda de cabelo, comprometimento da imagem corporal e perda do referencial anterior como mulher [1; 16].

No caso da ocorrência de cirurgia, surgem temores em relação à mutilação e perda da mama. As cicatrizes podem ser imperceptíveis no corpo físico, porém deixam marcas em nível mental, causando intenso sofrimento psíquico. Nessa situação podem também surgir preocupações relacionadas à perda da feminilidade, atração sexual e desfiguramento [1].

No câncer de mama, é preciso ainda ressaltar o forte impacto na auto-estima da mulher, pois existem inúmeras restrições decorrentes do tratamento que causam experiências desagradáveis e limitantes, comprometendo ainda mais a qualidade de vida durante e após o tratamento [9].

A mutilação acarreta distúrbios de imagem corporal, e além de afetar a mulher traz também implicações ao seu parceiro. A imagem corporal "é a figuração do nosso corpo, formada em nossa mente, ou seja, o modo pelo qual o corpo se apresenta para nós", logo, a reconstrução desta é essencial para se sentir bem [1;17].

É inegável, portanto, o peso que pode significar uma doença mamária seguida muitas vezes de um tratamento mutilador. Freqüentemente é trágica a situação de uma mulher que se depara com o diagnóstico de câncer de mama e com o tratamento que se segue: sua vida é devastada pelos efeitos nos âmbitos físico, sexual, psicossocial e profissional. As conseqüências destas disfunções superam o marco individual e estendem-se aos familiares, amigos e relações profissionais [2].

As mulheres submetidas á cirurgia de câncer de mama geralmente se encontram em um estado emocional frágil, não tendo consciência de conflitos psíquicos, podendo-se esperar que tenham fantasias de sentimento de culpa por não ter procurado ajuda anterior, medo da morte, acompanhado de dor e sofrimento pela retirada do tumor, medo da perda do parceiro, comprometimento da sexualidade podendo sentir diminuída a sua capacidade de sedução e sua feminilidade pela perda do órgão. Na relação consigo mesma, após a cirurgia, as mulheres representam um corpo mutilado, experimentam sensação de impotência, dor e limitação, ao mesmo tempo percebem que esse corpo necessita de cuidados, tendo como preocupação a continuidade do tratamento e a reabilitação, surgindo questões relativas a reelaboração da auto-estima e da imagem corporal, necessidade de suporte social e de autocuidado [1;18].

O tratamento para mulheres com câncer está direcionado para aumentar as possibilidades de cura e sobrevida, bem como melhorar a qualidade de vida; que está intimamente relacionada com a detecção e o diagnóstico precoce da doença [9;19].

A avaliação da qualidade de vida destas mulheres deve considerar aspectos que envolvem a melhora, a estabilização ou a piora da doença a partir do tratamento, incluindo também aspectos relacionados ao bem estar físico, psicológico e social. Desta maneira, possibilita o conhecimento do impacto da doença e do tratamento em dimensões que não só incluem, mas ultrapassam a questão biológica [9].

Embora qualidade de vida seja considerada por diversos autores como um conceito abstrato, difícil de operacionalizar, ela equivale a "bem-estar", no domínio social; a "status de saúde", no domínio da medicina; a nível de satisfação, no domínio psicológico; e diz respeito à maneira pela qual o indivíduo interage com a sua individualidade e com o mundo externo. Sendo assim, a expressão qualidade de vida e, mais especificamente, qualidade de vida relacionada à saúde se refere aos domínios físico, psicológico e social da saúde, vistos como áreas distintas que são influenciadas pelas experiências e percepções pessoais [9].

A mulher que sobrevive ao câncer de mama quer mais do que tão somente a vida, sua expectativa é que sua vida seja alterada o mínimo possível pela doença e pelo tratamento. Desta forma, cada mulher com histórico de câncer é candidata potencial à reabilitação, o processo de prevenir ou diminuir as disfunções físicas e psicossociais que resultam do câncer e do seu tratamento. Vencer o câncer é um desafio que gera mudanças na maneira de encarar a vida [10;20].

O câncer de mama é considerado como uma patologia potencialmente curável, desde que seja realizado, principalmente, um diagnóstico precoce e um tratamento adequado. No entanto, as seqüelas físicas e psicológicas deixadas por este podem ser inúmeras, sendo fundamentalmente necessária a atuação de uma equipe multidisciplinar, onde a fisioterapia desempenha um papel indispensável na melhoria da qualidade de vida da paciente. Sendo para isto, de extrema importância que, além dos atendimentos no pré e no pós-operatório, a paciente seja orientada tanto sobre os aspectos gerais da patologia e do tratamento clínico, cirúrgico e fisioterapêutico quanto sobre os cuidados a serem tomados, especialmente na região cirúrgica e no membro ipsilateral, e sobre os exercícios diários domiciliares, objetivando-se, assim, auxiliar na eficácia da conduta fisioterapêutica [2;21].

O processo de reabilitação fisioterapêutico busca reintegrar o membro superior homolateral à cirurgia ao resto do corpo da mulher mastectomizada, melhorando assim a qualidade de vida e a auto-estima, uma vez que atua promovendo melhora funcional e prevenindo complicações.

Após a cirurgia de câncer de mama, a mulher passa por transformações profundas no seu aspecto emocional e físico, o conhecimento e compreensão destes fenômenos parece ser fundamental na tentativa de estreitar a distância entre o conhecimento e a prática. Sendo assim o profissional fisioterapeuta precisa compreender os sentimentos expressados por estas mulheres, para que essas informações possam ser usadas como fatores auxiliares na reabilitação.

Este trabalho tem por objetivo compreender como as mulheres submetidas a mastectomia pensam e reagem frente ao diagnóstico, tratamento (cirurgia, quimioterapia, radioterapia) e a importância da fisioterapia no processo de reabilitação.

CAMINHO METODOLÓGICO

Optei por fazer uma pesquisa qualitativa uma vez que esta me ofereceu a possibilidade de compreender como as mulheres entrevistadas pensam e reagem frente ao diagnóstico, tratamento (mastectomia, quimioterapia, radioterapia) e processo de reabilitação fisioterapêutico do câncer de mama, sendo possível assim usar esses novos conhecimentos como fatores auxiliares no processo de reabilitação que trata não apenas o físico destas mulheres, mas atua também em seus aspectos emocionais e na qualidade de vida.

De acordo com Minayo, a pesquisa qualitativa caracteriza-se por se preocupar com a realidade que não pode ser quantificada e por aprofundar-se “no mundo dos significados das ações e relações humanas”. Ao pesquisador, não é diretamente o estudo do fenômeno em si que interessa, o alvo é, na verdade, a significação que tal fenômeno ganha para as pessoas que o vivenciam; buscando entender como o objeto de estudo acontece ou se manifesta [22, 23].

O significado tem função estruturante: em torno do que as coisas significam, as pessoas organizarão de certo modo, suas vidas, incluindo seus próprios cuidados com a saúde [23].

Sendo assim, o foco principal desta pesquisa não é o estudo da mastectomia em si, mas sim as significações que tal fenômeno ganhou para as mulheres que passaram por esta experiência.

De acordo com Bakhin, “a palavra é o modo mais puro e sensível da relação social... o material privilegiado de comunicação da vida cotidiana” [24], sendo assim, foram feitas entrevistas, gravadas em fita cassete. Vale ressaltar que as entrevistas foram gravadas em um ambiente reservado, no dia, hora e local escolhidos pelas participantes.

As entrevistas foram realizadas entre os dias 13 e 16 de março de 2006, após o projeto de pesquisa ter sido aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Materno Infantil de Goiânia (Protocolo: CEP – HMI Nº003/06) (ANEXO C). Após explicação detalhada dos objetivos da pesquisa e de seus procedimentos, as mulheres foram consultadas quanto ao aceite em participar da pesquisa, sendo garantido sigilo total de seus dados e do uso das informações obtidas exclusivamente para o desenvolvimento da pesquisa, conforme Resolução nº196/196 do Conselho Nacional de Saúde, bem como assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO A) e Consentimento da Participação da pessoa como Sujeito (ANEXO B).

Como critérios de inclusão foram consideradas mulheres que receberam o diagnóstico de câncer de mama há quatro anos ou menos, com idade entre 40 e 70 anos, que foram submetidas a mastectomia radical de Halsted ou Modificada, que fizeram quimioterapia e/ou radioterapia, e que passaram pelo processo de reabilitação fisioterapêutico no CEBROM (Centro Brasileiro de Radioterapia, Oncologia e Mastologia), instituição particular localizada à 5^a. Avenida, n^o180, Setor Universitário em Goiânia, Goiás. Os fatores de exclusão foram mulheres que não passaram pelo processo de reabilitação fisioterapêutico na instituição e as não residentes em Goiânia. A presença de metástase e a não realização da quimioterapia ou da radioterapia não foram considerados fatores de exclusão.

De acordo com Trivinõs, o pesquisador orientado pelo enfoque qualitativo, tem ampla liberdade teórico-metodológica para realizar seu estudo, e os limites de sua iniciativa particular estão exclusivamente fixados pelas exigências de um trabalho científico. Sendo assim, foi elaborada uma entrevista semi-estruturada e ainda de acordo com Trivinõs “Podemos entender por entrevista semi-estrutrada, em geral, aquela que parte de certos questionamentos básicos, apoiados em teorias e hipóteses, que interessam à pesquisa e que, em seguida, oferecem amplo campo de interrogativas, fruto de novas hipóteses que vão surgindo á medida que se recebem as respostas do informante”. Desta maneira, o informante, seguindo espontaneamente a linha de seu pensamento e de suas experiências dentro do foco principal colocado pelo investigador, começa a participar na elaboração do conteúdo da pesquisa [22,25].

Com base nesses dados, a pesquisa foi realizada a partir de duas questões norteadoras:

1. Fale para mim o que está significando para você viver este momento.

2. Fale para mim o que significa para você o tratamento fisioterápico.

Como forma de homenagear estas mulheres, ao final de cada entrevista pedi a elas que me falasse uma palavra, um sentimento, uma característica, enfim, algo que as representasse depois de terem passado por todo processo de tratamento e reabilitação do câncer de mama, sendo assim elas foram rebatizadas com os seguintes nomes: Amor, Cura, Fé, Guerreira e Luz.

Após as transcrições na íntegra e leitura das entrevistas, percebi convergências, repetições e invariantes nos discursos, chegando então à saturação das informações, o que me fez encerrar a coleta após cinco entrevistas, uma vez que na pesquisa qualitativa não é necessário estabelecer previamente o tamanho da amostra. Ao final de cada entrevista foi feito um relatório com dados observacionais da entrevistada a fim de aumentar o campo de análise.

O processo de análise caracteriza a atitude científica presente no ato de pesquisar, a qual possibilita um desencantamento diante do fenômeno que está sendo investigado. Martins e Bicudo sugerem quatro momentos para realizar a análise fenomenológica [26].

No primeiro momento foram realizadas as entrevistas e as transcrições na íntegra. Leituras sucessivas das entrevistas me permitiram buscar a essência do objetivo do trabalho e me familiarizar com os depoimentos destas mulheres sobre a experiência vivida.

O segundo momento foi marcado pela releitura das entrevistas, onde foram destacadas as convergências e divergências referentes ao significado do fenômeno estudado.

O terceiro momento foi caracterizado pela definição das principais categorias que deram sentido ao significado do câncer de mama para as mulheres entrevistadas, essas categorias foram definidas através do agrupamento das convergências e divergências encontradas nos relatos.

O quarto momento foi caracterizado pela associação das referências bibliográficas aos relatos das entrevistadas e pela descrição das categorias definidas no terceiro momento da pesquisa.

DESVELANDO O FENÔMENO

A partir do processo de análise dos dados, emergiram cinco categorias principais que deram sentido ao significado da mastectomia para as mulheres entrevistadas:

1. Enfrentando o diagnóstico, uma etapa a ser vencida.

2. A força que vem de Deus.

3. A sexualidade de uma mulher mastectomizada.

4. Novas percepções após o câncer de mama.

5. A Fisioterapia como ponto de apoio.

          Enfrentando o diagnóstico, uma etapa a ser vencida

O impacto do diagnóstico afeta de forma incondicional os sentimentos dessas mulheres que ficam inseguras diante da malignidade do câncer de mama e da sua temida evolução, não se atentando à chance de cura alcançada pelo desenvolvimento da medicina.

O relato de que o câncer não causa mais medo da morte, é uma defesa que estas mulheres apresentam frente o processo do tratamento do câncer de mama, pois com o passar do tempo elas percebem que mesmo com sofrimento atravessaram as etapas mais difíceis do tratamento (mastectomia, quimioterapia e radioterapia) e isso as fortalece dando motivação para pensar que são mais fortes que o câncer e assim não mais temem a morte.

“Olha, o impacto da... o impacto do diagnóstico é realmente terrível, né? [...] E... então, a primeira sensação que você tem é que você vai morrer, né? Você não consegue conter as lágrimas, você chora o tempo todo porque até então você não acredita que isso vai acontecer com você [...] Então a sensação que você tem é que você não vai ter chance e que o diagnóstico é... taxativo, que você simplesmente você não vai conseguir sair dessa!” (Amor)

“...foram momentos muito difíceis, é... após o diagnóstico, né, que você fica sem o chão e aí depois você vai assimilando tudo e vai erguendo a cabeça pra... né, seguir em frente. Então, pós-cirurgia tudo que aconteceu foram momentos de muita luta, né, muita é... um equilíbrio emocional muito grande mas a gente supera tudo então, a questão da mastectomia, né, que foi o meu caso é... não foi fácil...” (Luz)

“Olha, é um momento muito difícil, é um tratamento muito doloroso né, a mastectomia em si até que não foi tanto não, não sei se é porque eu tive muito apoio da minha família na época né, então assim eu superei fácil, mas o tratamento em si é difícil, apesar de todo apoio [...] isso é um pouco difícil de você supera porque por mais que você tenta às vezes dá assim uma agonia [...] da primeira vez que eu tive o câncer de mama eu achei muito difícil sabe, nossa, chorei muito, foi muito doloroso.”(Cura)

“Antes eu tinha medo de morrer, hoje eu não tenho, não tenho. Então hoje eu tenho medo do que? Tenho medo da violência né, tenho medo do mundo que está aí hoje, com tudo que está acontecendo, medo da violência, de pessoas cruéis e de tudo isso, mas medo eu particularmente de alguma coisa em relação a mim não”. (Luz)

Ao receber o diagnóstico de câncer de mama a mulher passa a ter muitas dúvidas e questionamentos, devido ao estigma de doença terminal que leva a muito sofrimento e morte [27].

As mulheres relataram sobre o choque emocional produzido ao receberem o diagnóstico do câncer de mama e descreveram emocionadamente o momento do diagnóstico, em que o medo da morte e o desespero eram os sentimentos mais presentes, seguido pelo receio de um tratamento, considerado doloroso, mutilador e desgastante tanto fisicamente quanto emocionalmente [11].

De acordo com Tavares e Trad, há um segundo momento, que envolve o período pós-cirúrgico onde há uma retomada do cotidiano das mulheres, após superarem o medo da morte [28].

Uma doença incurável, como o câncer, permite que a pessoa mostre uma coragem incomum diante da perspectiva da morte e negue a situação de forma saudável. Isto é, não nega diretamente a doença, pois pode continuar buscando os tratamentos necessários [29].

Gimenes destaca que significados e interpretações acerca do câncer e das situações que lhe estão associadas interferem no processo de enfrentamento e na adaptação da mulher às diferentes fases do desenvolvimento e tratamento da doença [27].

Situações problemáticas e estressantes, como o câncer de mama, podem favorecer a adoção de estratégias de enfrentamento que minimizem a experiência desgastante e facilitem a manutenção de níveis razoáveis de bem-estar psicológico por parte da pessoa diante do contexto do estresse, sendo que a palavra enfrentamento expressa qualquer tipo de ação ou comportamento apresentados para lidar com uma ameaça iminente visando proporcionar alívio, gratificação ou equilíbrio [29].

O processo de aceitação e enfrentamento da doença e a melhora da fragilidade emocional se dá a partir do momento que a mulher passa a receber o apoio familiar e as orientações da equipe multiprofissional da área da saúde sobre os tratamentos e as possibilidades de cura ou controle da doença.

“De repente você começa a perceber, as pessoas, os médicos vão te orientando, te dando a orientação necessária e você começa a vê que existe tratamento e aí você começa a abri um pontinho de esperança, você fala “Puxa vida, se existe tratamento então, quer dizer que eu tenho chance, né?”e aí você vai mudando aos poucos, isso é uma... é uma coisa que acontece por etapas, não tem jeito. Sabe, acho que todo mundo passa por esse processo do diagnóstico, do momento inicial que tudo desaba, né, a sensação que você tem é que acabou o seu mundo, acabou sua vida, no primeiro momento... depois passa.” (Amor)

          A força que vem de Deus

Nesta categoria identifiquei que a origem da força apresentada por essas mulheres no enfrentamento do diagnóstico do câncer de mama e o processo de tratamento (mastectomia, quimioterapia, radioterapia) vem da Fé incondicional em Deus, é Nele que elas buscam a força para enfrentar as dificuldades, os medos do dia-a-dia e a cura. Esses depoimentos eram sempre acompanhados de muita emoção e comoção sempre se referindo a Deus com muito amor e dirigindo o olhar ao céu.

As entrevistadas acreditam que se estão passando por esse processo do câncer de mama é porque foram escolhidas por Deus como capazes de superar essas dificuldades com muita força de vontade e que o seu futuro pertence a Ele.

“Acontece que eu sou uma pessoa assim muito de fé e eu acredito muito em Deus e eu sempre imaginei se Ele deu, Ele pode tirar também, Ele pode curar, então eu nunca imaginei que eu ia morrer daquilo, aquilo nunca me afetou a mente assim, que me deixasse assim, de baixo astral [...] eu acho assim... se eu passei por uma coisa dessa, eu acho que foi uma coisa permitida por Deus, que Deus nos dá livre arbítrio, né?, então eu acho assim, se eu tive mas Ele me deu condições de nunca ´esmurecê´...” (Fé)

“Deus, hoje eu conheço um Deus, ele é completamente diferente [...] Então Deus me dá essa força porque eu acho que sem Ele você não consegue ter esse equilíbrio, essa vontade, essa tranqüilidade, essa paz né [...] então eu sempre fui uma pessoa assim que tive Deus na minha vida né, mas Ele fica muito mais forte depois.”(Luz)

“Deus colocou a mão sobre mim... acho que a gente já nasce com esse espírito e a religião me ajuda muito. Eu acho que na minha vida tudo que acontece, eu gosto de conversar com Deus, eu acho que... sigo em frente, eu é que tenho que seguir em frente.” (Guerreira)

“Quando você tem fé, você acredita e você realmente você vive, entendeu? Então eu acho que a fé é uma coisa sua que vem de dentro pra fora, assim como a cura, ela vem de dentro pra fora no momento certo, cê entendeu? Na hora certa, e eu acredito nisso e vou continuar acreditando, eu acho que é isso que me joga pra frente, entendeu?” (Amor)

“Eu acho que é Deus [...] acredito muito em Deus e coloco tudo nas mãos dele, peço que tudo seja feito o que tive de ser, mas por Deus [...] Essa cura que eu espero em Deus né. [...] Eu acredito muito, como eu te falei eu creio muito em Deus e eu acredito... minha expectativa é que Ele me dê uma chance né, assim que eu possa viver bem mais que as previsões médicas né, porque pelo menos eu gostaria de ver minhas filhas formadas, ver meus netos né, então eu tenho muita expectativa nisso ainda. É isso que eu queria.” (Cura)

O diagnóstico do câncer de mama desencadeia uma série de conflitos emocionais, em que a morte e a perda da mama neste momento, passam a representar uma ameaça constante para a vida da mulher acometida [27].

Os efeitos deletérios dessa doença (o medo da morte, da rejeição, de ser estigmatizada, da mutilação, da recidiva, dos efeitos da quimioterapia, incerteza quanto ao futuro e outros) afetam os âmbitos físico, sexual, psicossocial e profissional destas mulheres [11;28].

De acordo com Duarte & Andrade, a exposição freqüente, intensa ou crônica ao estresse, podendo este ser físico ou emocional, está associada a numerosos efeitos adversos na saúde física e mental. O que diferencia as pessoas é a maneira como manejam o estresse, processo conceituado como coping (palavra inglesa sem tradução literal em português, podendo significar "lidar com", "manejar", "enfrentar" ou "adaptar-se a". Quando as pessoas se voltam para a religião para lidar com o estresse, acontece o coping religioso-espiritual. Seus objetivos se coadunam com os cinco objetivos-chave da religião (busca de significado, controle, conforto espiritual, intimidade com Deus e com outros membros da sociedade, e transformação de vida) e com a busca de bem-estar físico, psicológico e emocional [30].

          A sexualidade de uma mulher mastectomizada

Nesta categoria encontrei sentimentos contraditórios entre mulheres que relataram apresentar dificuldades em sua sexualidade devido à alteração física e emocional, uma vez que a retirada da mama provoca mudanças na auto-estima e na imagem corporal destas; e relatos de mulheres, que foram submetidas à reconstrução mamária imediata, que afirmaram não terem apresentado alterações em sua sexualidade.

A reconstrução imediata parece ser de grande importância para a sexualidade destas mulheres uma vez que elas não se sentem “mutiladas” tendo maiores condições de enfrentar o medo inicial e a vergonha do parceiro, sendo relatado por elas que não houve alteração na sua sexualidade.

“Isso aí é um problema sério, né, porque é... a questão da sexualidade você às vezes você até deixa um pouco de lado, [...] assim você perde um pouco do interesse, [...] porque você não se sente mais bonita, né, então de repente você tem que se esconde, você perde o interesse porque você acha que o seu companheiro também vai... [...] Então a questão da sexualidade ela é um pouco complicada sim porque a gente realmente perde o interesse e perde aquela... aquele brilho que você tinha porque você ta faltando alguma coisa né, então... mas isso tudo vai passar.” (Luz)

“No início não foi nada fácil você se olhá no espelho e falta alguma coisa em você, você se sente até um pouco“etezinho” né, mas é... hoje eu lido bem com a situação, eu fico esperando, fico esperando dias melhores.” (Luz)

“... com respeito à sexualidade o tratamento em sim sempre diminui a sua libido, isso é uma coisa que assim, você não fica na sua vida sexual normal né, há sempre uma diminuição, mas assim, também não quer dizer que você num... num sinta mais atração, não é isso, mas com menor intensidade sabe.” (Cura)

“Não me atrapalhou em nada, primeiro, não fiquei sem seio, né? Já tirou e colocou, depois fez a correção e então não me atrapalhou em nada, absolutamente nada!” (Fé)

“Eu acho que não alterou nada, porque se eu não tivesse feito a ´reconstituição´ acho que seria... quer dizer, você chegar na frente do espelho... é desagradável de ver né, vamos falar a verdade.” (Guerreira)

A fragilidade proporcionada pela auto-imagem afetada da mulher com câncer de mama tende a dificultar seu relacionamento com as pessoas, levando-a a afastar-se dos amigos, dos familiares e muitas vezes do companheiro, pessoa com quem deveria ter mais intimidade. Dependendo da importância que ela confere às mamas, o relacionamento entre o casal pode ficar afetado [31].

As alterações na sexualidade de mulheres com câncer de mama têm sido relacionadas, principalmente, em conseqüência do tratamento quimioterápico. Os efeitos colaterais, entre eles a menopausa precoce, o ressecamento vaginal e a queda dos cabelos, fator relevante na alteração da auto-imagem, acontecem com freqüência, sendo assim o ajustamento sexual da mulher com câncer de mama não se dá de forma igual para todas as acometidas. O impacto maior está mais relacionado à realidade de ter um câncer do que à perda da mama em si [29].

A mastectomia desconstrói a imagem corporal de maneira abrupta. No entanto, essa imagem corporal e auto-estima são construídas pelas experiências acumuladas ao longo da vida. Portanto, a mulher mastectomizada necessita de um tempo para assimilação e incorporação dessa nova imagem corporal [28].

Entretanto, encontrei relatos de mulheres que continuam sentindo-se femininas apesar das alterações ocorridas em sua sexualidade devido às mudanças físicas e emocionais causadas pelo processo de tratamento do câncer de mama.

“... acho que eu continuo feminina, continuo sensível, né, eu acho que eu não perdi isso, entendeu? Eu acho que isso continua, né, acho que até de uma forma mais intensa, mais madura, cê entendeu?” (Amor)

4. Novas percepções após o câncer de mama

Nesta categoria encontrei relatos de mulheres que se referem ao câncer de mama e ao processo de tratamento (quimioterapia, radioterapia e cirurgia) como fonte de aprendizagem que as fez dar mais valor à vida. Elas relataram ver a vida, após esse processo, de outra forma, dando mais valor aos pequenos detalhes e momentos, e isso faz com que elas se sintam mais maduras, experientes e vivam com mais intensidade.

“Hoje eu me vejo uma pessoa muito mais amadurecida, muito mais fortalecida, é... as coisas não precisam ser assim né, acontecer coisas assim tão drásticas na sua vida para te fazer ver muitas coisas além. Então às vezes você pensa que você sabe muita coisa e no fim você está só engatinhando, você está no começo. Então, parece que eu virei uma página da minha vida e abri outra, então hoje eu me sinto outra pessoa, eu me sinto uma pessoa bem fortalecida, em tudo que eu faço, em tudo eu vejo a vida de uma outra forma com tudo que me aconteceu, né. E... tenho muita esperança né, tenho muita vontade de viver...” (Luz)

“Uma nova mulher apesar de tudo né, apesar de tudo eu me sinto uma nova mulher, cheia de esperança, cheia de vida, cheia de expectativas. E vivendo tudo que eu tenho o direito de viver, vivendo realmente o hoje, vendo beleza em tudo, em coisas que eu não via, hoje eu vejo, consigo enxergar as mínimas coisas. [...] To aqui, vivo a cada dia, curto tudo que eu posso curtir...” (Luz)

“Olha, eu acho que assim, ´Amor´ hoje como pessoa, eu acho que ela cresceu muito, acho que ela aprendeu e continua aprendendo porque... a vida em si já é um aprendizado, a vida com câncer é um aprendizado muito maior [...] eu me vejo cheio de expectativa, eu acredito na cura [...] é uma doença difícil, dura, mexe muito com o lado emocional da gente, mas assim eu acho que eu to conseguindo sabe, eu to conseguindo levá essa situação a diante e vencer porque se eu não tivesse vencendo eu não tava aqui!” (Amor)

“[...] quando a gente tá bem a gente não percebe as pequenas coisas que Deus coloca na nossa vida, no nosso dia-a-dia, nós não valorizamos e dipois que você passa por essa etapa como eu tenho vivido, por 4 anos e 4 meses, você revê todos os seus conceitos, todos os seus valores, entendeu? Então é uma coisa fantástica, acho que eu só tenho que agradecer a Deus por tudo na minha vida!” (Amor)

Um acontecimento como o câncer de mama é considerado uma experiência única e inesquecível na vida da mulher acometida. Os relatos de algumas entrevistadas demonstram claramente que a doença provocou uma série de modificações em suas vidas, interferindo sobremaneira no modo como se sentem em relação a si mesmas e no modo como vêem a vida [11].

Com freqüência o câncer mata. No entanto, parece haver épocas em que adquirir o câncer é como começar a viver. A busca de nosso próprio ser, a descoberta da vida que precisamos viver pode ser uma das armas mais fortes contra a doença [32].

A Fisioterapia como ponto de apoio

Neste seguimento pude perceber que a fisioterapia trata não só o físico das mulheres submetidas á mastectomia, que passam a apresentar limitações com o membro superior do lado homolateral à cirurgia, mas também atua na qualidade de vida e no emocional destas mulheres, uma vez que estas se vêem inseguras, cheias de dúvidas e com a sua auto-estima abalada.

Acredito que a sessão de fisioterapia seja, para elas, um momento de esclarecer dúvidas e expor suas vontades e medos, devido à proximidade que o terapeuta estabelece com a sua paciente através do tratamento em si e da freqüência do mesmo. Este contato transmite confiança, para que estas mulheres se sintam capazes de voltar a realizar suas atividades de vida diária e profissional, porém com algumas restrições que são passadas a elas pelo terapeuta através dos cuidados com o membro homolateral à cirurgia, desta forma elas passam a ter participação e responsabilidade na prevenção do linfedema.

Sendo assim, parece ser importante que o fisioterapeuta saiba ouvir e assim esteja orientando essas mulheres a respeito dos cuidados com o membro homolateral à cirurgia, bem como a automassagem e a continuidade do tratamento.

“Bom, a fisioterapia ela é extremamente importante [...] me deu uma qualidade de vida melhor, aumentou minha auto-estima né [...] E a fisioterapia também ela... ela nos dá oportunidade de retornar a nossa vida, á nossas lutas diárias e ela nos dá condição pra isso. Então a fisioterapia ela é extremamente importante pra nós.” (Luz)

“Foi assim, de suma importância porque o estágio pós-operatório é muito complexo, é muita dor, né, e a gente fica assim, totalmente sem saber o que fazê, você não consegue movê o braço, né, e acho que a fisioterapia é fundamental. Até hoje eu não vivo sem fisioterapia, eu não tenho qualidade de vida se eu não colocar a fisioterapia no meu dia-a-dia, ce entendeu? Então, eu acho que é de suma importância. [...], enfim era impossível fazer qualquer coisa sozinha sem fisioterapia, então eu acho que assim a recuperação foi fantástica, que eu nunca imaginava que eu pudesse mexê, movimenta, usa o braço com a mesma naturalidade que usava antes, claro, temos algumas limitações, né, mas graças a Deus tá tudo funcionando bem.” (Amor)

“Ah foi muito bom, porque, aliás, o tratamento fisioterapêutico ele não só foi bom pra mama como ele foi bom também pra minha auto-estima porque eu acho que a minha fisioterapeuta ela é uma verdadeira psicóloga, lá eu converso com ela [...], então lá pra mim é uma sessão de fisioterapia e também de psicologia ao mesmo tempo sabe, e que me ajudou demais.”(Cura)

“O tratamento é feito com tanto carinho que você tem prazer, em vez de você pensar ´ai que chato, vou lá fazer a fisioterapia´, não, ´que ótimo que eu vou lá´ e vou e eu converso, sabe? Eu exponho as minha dúvidas, eu pergunto...”(Fé)

“[...] foi de grande utilidade. E ainda faço os exercícios que ela me ensinou, ainda to fazendo até agora né, porque se não volta.”(Guerreira)

A mastectomia pode trazer diversas alterações funcionais, seqüelas e complicações tais como: má cicatrização, necrose, retração e fibrose teciduais (endurecimento do tecido), síndrome da mama fantasma, alterações respiratórias, dores e inchaço no braço. As mulheres ainda apresentam um quadro postural de assimetria de tronco, ombros anteriorizados, alinhamento anormal das escápulas como resultado de uma mudança súbita no peso lateral pela retirada da mama [33,34]. Sendo assim, o tratamento para pacientes com câncer está tradicionalmente direcionado para aumentar as possibilidades de cura e sobrevida, bem como melhorar a qualidade de vida [35].

Segundo Ballesteros embora qualidade de vida seja considerada, por diversos autores, como um conceito abstrato e difícil de operacionalizar, ela equivale a "bem-estar" no domínio social; a "status de saúde", no domínio da Medicina e ao nível de satisfação, no domínio psicológico. Para este autor, a qualidade de vida diz respeito à maneira pela qual o indivíduo interage com a sua individualidade e com o mundo externo [35].

A fisioterapia representa um grande aliado na busca da qualidade de vida após o tratamento do câncer de mama uma vez que facilita a integração do lado operado ao resto do corpo e às atividades cotidianas e auxilia na prevenção de complicações decorrentes da cirurgia. Em geral, o encaminhamento de pacientes com câncer para os cuidados dos profissionais da área de reabilitação é realizado tardiamente, ou simplesmente não é feito [36].

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A realização deste estudo possibilitou-me compreender não somente algumas faces da realidade das mulheres mastectomizadas a partir de sua própria percepção, como também as formas adotadas por elas para enfrentar a doença. A mulher que recebe o diagnóstico de câncer de mama passa por um período complexo de aceitação da doença e de si mesma, um processo doloroso que afeta o físico e o emocional destas, que passam a conviver com sua imagem corporal alterada, surgindo sentimentos de medo, angústia e dúvidas com referência à perda ou alterações na sua sexualidade, feminilidade, auto-estima e qualidade de vida.

O recebimento do diagnóstico vem acompanhado do medo da morte, devido a malignidade da doença; e do doloroso processo de tratamento composto por uma cirurgia muitas vezes “mutiladora”, onde é retirada a mama, órgão feminino que em nossa sociedade representa a feminilidade, a sexualidade e a maternidade; podendo ser acompanhado de um tratamento químico e radioterápico que afasta essas mulheres do seu cotidiano, trazendo ainda mais alterações nos âmbitos físico, social, psicológico e emocional.

Durante esse processo é importante para estas mulheres o esclarecimento da equipe multiprofissional sobre o seu estado de saúde, o tratamento cirúrgico, a quimioterapia, a radioterapia e seus efeitos colaterais, a possibilidade de recidiva da doença e a evolução nas descobertas da medicina, que está sempre visando uma melhora na qualidade de vida destas pacientes. O apoio e a presença da família parece ter importante papel, fazendo com que essas mulheres sintam-se especiais e acima de tudo amadas, buscando formas de enfrentar as dificuldades impostas pela doença.

O enfrentamento dessas dificuldades, a força de vontade para vencer o câncer de mama e enfrentar o tratamento, de acordo com os relatos, vem da Fé e da crença em Deus, é Nele que elas depositam a esperança de cura. Elas se sentem escolhidas por Ele como capazes de enfrentar todo esse processo sem se deixar vencer pela doença.

O câncer de mama e o seu tratamento provocam mudanças que afetam diretamente a sexualidade das mulheres mastectomizadas que vêem a necessidade de descobrir novas formas de sentir prazer e de se relacionar com o seu parceiro e necessitam de um tempo para que possam aceitar sua nova imagem corporal.

Essas mulheres consideram o câncer de mama uma fonte de aprendizagem, que permite que vejam o mundo e os acontecimentos do dia-a-dia de uma forma mais aguçada dando ma is valor aos pequenos detalhes da vida, o que as torna mais experientes e maduras.

O processo de reabilitação fisioterapêutico é visto por essas mulheres como sendo fundamental para o retorno às suas atividades, uma vez que permite que a mobilidade do braço homolateral à cirurgia seja restaurada, mas vale ressaltar que a reabilitação atua não só no físico destas mulheres, mas também no emocional, uma vez que o contato terapeuta-paciente é constante e isso as deixa mais seguras e confiantes para prosseguir com o tratamento. Ao esclarecer dúvidas, estimular o relacionamento interpessoal e a auto-estima, melhorar a imagem corporal, a sexualidade e a feminilidade, o fisioterapeuta proporciona o retorno às atividades de vida diária e profissional, resgatando assim a qualidade de vida e a auto-estima destas mulheres.

Saber que o fisioterapeuta atua também, de forma indireta, no emocional destas mulheres me faz pensar que é fundamental conhecer todo o processo atravessado por elas durante e após os tratamentos clínicos e cirúrgicos para que esses dados possam estar sendo usados como fatores auxiliares no processo de reabilitação.

Durante o desenvolvimento desta pesquisa pude perceber que, como foi relatado, o câncer de mama é uma fonte de aprendizagem para essas mulheres e, durante o meu contato com elas, busquei compreender ao máximo o sentido que elas dão a vida e trazer esses fatos para o meu dia-a-dia. Estes conhecimentos serão fundamentais na minha atuação profissional, por me fazerem compreender melhor o comportamento humano e a importância da realização de um atendimento humanizado e individualizado.

As dificuldades de se fazer um trabalho como este são muitas. O medo do primeiro contato é grande, uma vez que estaria lidando com um assunto muito delicado para as mesmas. No entanto, em todas as entrevistas, as participantes se mostraram dispostas a falar de suas experiências e isso me fez crescer a cada momento.

Sendo assim, sugiro que novas pesquisas sejam desenvolvidas nessa área, buscando compreender como a atuação do fisioterapeuta pode interferir do resgate da sexualidade, feminilidade, auto-estima e qualidade de vida da mulher mastectomizada, bem como as formas encontradas por essas mulheres para enfrentar o processo da doença.

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Obs.:
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            - Publicado em 18/05/2010