Trabalho realizado por:

Celia Regina C. Fernandes.

Acadêmica do 9º período da Universidade do Vale do Itajaí - Centro de Ciências da Saúde - Curso de Fisioterapia - UNIVALI -  SC.

Contato: celiarcfernandes@hotmail.com

Orientadora:

Profª. Daniela Simoni Espíndola



Resumo:

Se entende por politraumatizado grave, todo paciente que apresenta lesões de Origem traumática, que afeta os seguintes sistemas: Nervoso, Respiratorio, Circulatório, Músculo Esquelético, Digestivo e Urinário, podendo comprometer a vida.  Método: Este estudo foi realizado no Hospital Regional de São José (HRSJ) Dr. Homero de Miranda Gomes, localizado na cidade de São José, estado de Santa Catarina, para coleta de dados, foi utilizado o prontuário  de internação da paciente no período de agosto a setembro de 2011.   Resultados: Obtidos durante o atendimento na unidade, e colhidos no próprio prontuário da paciente.  Conclusões: O caso ainda é de alta complexidade, devendo a paciente permanecer internada e recebendo cuidados intensivos.

Descritores: Politrauma, Choque Hemorrágico, Instabilidade Hemodinâmica


Abstract:

Is meant by severe multiple trauma every patient who has lesions of traumatic origin, which affects the following systems: nervous, respiratory, circulatory, skeletal muscle, digestive and urinary systems, compromising life.  Method: This study was conducted at St. Joseph Regional Hospital (HRSJ) Dr. Homero Miranda Gomes, located in San Jose, Santa Catarina, for data collection was used to record the patient's hospitalization period August-September 2011. Results: Obtained during the care unit, and collected in the patient's own medical records.  Conclusions: The case is still highly complex, and the patient remains hospitalized and receiving intensive care.

Keywords: multiple trauma, shock hemorrhage, hemodynamic instability


Introdução

Trauma pode ser definido como uma alteração estrutural ou desequilíbrio fisiológico do organismo, induzido pela troca de energia entre os tecidos e o meio (BATISTA et al, 2006).   Como aproximadamente 30% dos óbitos decorrentes de trauma ocorrem na primeira hora, é importante que a avaliação deste paciente identifique e trate as patologias potencialmente fatais, como alterações na ventilação, hemorragias e hipotermia (CARVALHO,2005; SCHWARTSMANN et al, 2003)

O paciente politraumatizado é diferente de qualquer outro tipo de doente, pelas próprias circunstâncias que originaram o seu estado; de um modo geral, era uma pessoa hígida e com saúde, até que, subitamente, devido a algum tipo de acidente, passou a se encontrar em estado necessitando de assistência médica grave imediata, sem que se encontrasse preparado de maneira alguma para tal situação, dá se início ao atendimento do Politraumatizado avaliando as seguintes características: Circulação, Déficit Neurológico,  Exposição, Ressuscitação, Avaliação secundária e Escala de Coma de Glasgow:

Escala de Coma de Glasgow

a. Abertura ocular espontânea = 4
• ordem verbal = 3
• dor = 2
• nenhuma =1

b. Melhor resposta verbal orientado = 5
• confuso = 4
• palavras = 3
• sons = 2
• nenhuma = 1

c. Melhor resposta motora obedece a comando = 6
• localiza dor = 5
• flexão normal = 4
• flexão anormal = 3
• extensão à dor = 2
• nenhuma = 1


Relato de Caso

Paciente A.P.C., 61 anos, residente do município de Biguaçu, deu entrada no hospital Regional de São José, no dia 30.08.2011 às 07:40 hs da manhã, vítima de atropelamento, com Glasgow 15, PA 90x60mmhg, FC 102, fratura exposta de MIE, fratura de ossos da pelve e sacro com laceração perineal extensa. Paciente foi levada ao centro cirúrgico, onde foram colocados estabilizadores trans articulares em MIE, e realizado sutura da laceração perineal. Realizado uretroscopia retrógada sem extravasamento do contraste, e anuscopia sem evidência de laceração anal. Por apresentar pulso distais em MMII diminuídos, a cirurgia vascular realizou arteriografia de MIE sem evidência de lesões vasculares significativas. Na chegada do trans operatório, evoluiu com choque hemorrágico, recebendo concentrado de henmácias ( 8CH) e plasma fresco congelado (2PFC). Chega com tubo orotraqueal ((TOT) 8,0, PAM em radial E, acesso venoso central (VSCD), acesso periférico MID e sobrecarga volêmica direita (SVD), nesse caso, as indicações para tal conduta foram:

•    Pré  operatório de alto risco
•    Pacientes graves com mais de 70 anos
•    Dúvidas de diagnóstico
•    Poli traumatizados
•    Disfunção de múltiplos órgãos
•    Sepse
•    Tromboembolismo pulmonar
•    SARA (síndrome da angústia respiratória)
•    Oligúria aguda no paciente grave
•    Pancreatite necro-hemorrágica

Paciente também possui, acesso venoso em subcávia D, coloração da pele dos MMSS e MMII apresentava-se anictérica, e com edema generalizado, escaras em região de cotovelos, região trocantérica, sacro, região glútea, e região calcânea. Escaras: As úlceras por pressão,  são definidas como lesão de pele ou parte moles originadas Basicamente de isquemia tecidual prolongada. Qualquer posição mantida por um paciente durante longo período de tempo pode provocar lesão tecidual, principalmente em tecidos que sobrepõe uma proeminência óssea, devido a  presença de pouco tecido subcutâneo nessas regiões. A compressão dessas áreas diminui o fluxo sanguíneo local, facilitando o surgimento da lesão por isquemia tecidual e necrose (IRION 2005; SMELTEZER; BARE 2005). A úlcera por pressão pode originar-se em todas as posições que sejam mantidas prolongadamente um paciente. Essas áreas incluem as regiões sacrais, coccígenas, tuberosidades isquiáticas, trocânter maior, calcâneo, maléolo, côndilo medial da tíbia, cabeça da fíbula, escápula, cotovelo, processos acromiais e cristas ilíacas (DELISA; GANS 2000; IRION,2005;SMELTEZER; BARE)  Foi feito mudança de decúbito da paciente durante todo o tempo de internação pela enfermagem e pela fisioterapeuta que atendia no leito, apresenta também celulite em flanco D, estendendo-se até região dorsal. Celulite: é uma infecção bacteriana disseminada na pele e nos tecidos situados logo abaixo da mesma, pode ser causada por muitas bactérias diferentes, sendo a mais freqüente o Streptococcus que  disseminam-se rapidamente sobre uma grande área, produzindo enzimas que impedem que os tecidos limitem a infecção, ocorre mais comumente nos membros inferiores, tende a recorrer próximo ou nas cicatrizes devidas a cirurgias podendo disseminar rapidamente  invadindo os vasos linfáticos e a corrente sangüínea. A gasometria do 1º dia de internação na unidade de UTI é de: PH 7,28 , PACO2 27, PO2 114, HCO3 12, BE -13,0 , SATO2 98. Após 15 dias de UTI, a gasometria foi: PH7,27 , PACO2 62 , PO2 123, HCO3 27 , BE – 1,00 SATO2 98. A paciente desenvolveu durante o período de internação uma acidose respiratória e metabólica.


Materiais e Métodos durante os Atendimentos

Os instrumentos que fizeram parte deste estudo são: Ficha de Evolução Diária da Paciente; Avaliação pelos Parâmetros do Ventilador Mecânico; Avaliação Radiográfica, Escala de Glasgow; Escala de Ransay; Parâmetos de Gasometria Arterial. Paciente chegou à UTI com instabilidade hemodinâmica, aproximadamente 02 dias, após o atropelamento na BR 101. Encontrava-se sedada com Noradrenalina e drogas vasoativas, Escala de Glasgow 5, Escala de Ransay 6. Após 24 dias de UTI, a paciente apresenta: Sonda nasoenteral, Sonda uretral, dreno em Hemitórax D, dreno em Fêmur E, distenção abdominal, escaras em MMSS, região de epicôndilo, região sacral, MMII, e calcâneo.


Objetivos e Plano de Tratamento

Conforme as alterações identificadas,  conclui-se que,  a paciente precisa de mais mobilidade no leito por estar muito tempo na unidade. A fisioterapia respiratória é utilizada com o objetivo de prevenir a instalação de infecções respiratórias e quando estas já estão instaladas, promover um tratamento adequado, evitando complicações secundárias (SANTOS 2002). As técnicas fisioterapêuticas tem o objetivo de auxiliar a manutenção das funções vitais: Manobra de Higiene Brõnquica:, percussão, vibração manual, vibrocompressão, aceleração do fluxo expiratório (AFE), terapia manual expiratória passiva, , recrutamento alveolar e aspiração traqueobrônquica. Técnica de     Reexpansão Pulmonar: exercícios respiratórios, compressão/ descompressão, (KNOBEL 2002). A mobilização dos MMSS utilizados juntamente com exercícios respiratórios, otimizam o aumento do diâmetro da caixa torácica, melhorando a ventilação ( DANGELO 2002). Os exercícios com os MMII, são importantes na manutenção do retorno venoso, sendo as técnicas motoras mais usadas:  mobilizações passiva e ativa, e  posicionamento no leito A partir disso, o plano de tratamento foi baseado em manobras de vibrocompressão, compressão e descompressão, auxílio inspiratório, alongamento ativo e passivo de cadeira posterior, pompagem em cervical, trapézio escalenos ECOM, peitorais , alongamento de MMSS e MMII .Dentro do protocolo de atendimento, foi feito o reposicionamento da paciente no leito, para evitar as escaras e diminuir os pontos de pressão já existentes.


Resultados e Discussões

A literatura refere o tratamento fisioterapêutico empregado em UTI, como medida fundamental para diminuir a mobilidade e mortalidade de pacientes graves. Os pacientes politraumatizados mais graves podem apresentar síndromes incapacitantes que comprometem várias funções corporais. As lesões neurológicas, por exemplo, caracterizam-se por alterações da motricidade, da sensibilidade superficial e profunda e distúrbios autonômicos dos segmentos e órgãos do corpo localizados abaixo da lesão. As lesões encefálicas podem comprometer funções cognitivas. As amputações de membros fazem com que o indivíduo tenha que aprender a utilizar uma prótese no lugar do membro comprometido para locomoção ou função manual. As lesões do sistema músculo-esquelético comprometem a independência de locomoção e atividades da vida diária. A reabilitação desses pacientes se inicia na fase aguda, logo após a ocorrência do trauma, principalmente por meio dos cuidados respiratórios, da prevenção das úlceras de pressão e de deformidades dos segmentos paralisados ou imobilizados, dos esvaziamentos vesical e intestinal realizados de maneira adequada, dos cuida dos com os distúrbios vaso-motores, da prevenção dos fenômenos trombo-embólicos e de ossificações heterotópicas. O processo de reabilitação continua, dentro de um centro de reabilitação  especializado, buscando o melhor desempenho funcional de cada paciente, de acordo com o tipo e a gravidade da lesão: locomoção, treino de habilidades específicas, atividades da vida prática e diária, condicionamento físico, apoios psicológico, social individual e familiar.

Conclusões

A intervenção fisioterapêutica se mostrou benéfica, uma vez que os objetivos propostos foram alcançados, com o uso de técnicas respaldadas na literatura e estudos da área.  A paciente permanece em VMC, as pressões da PEEP baixaram, diminuiu o uso da medicação, e não faz uso no momento de sedação. A escala de Glasgow 6, e a de Ransay 5, a gasometria final do último dia de atendimento é: PH 7.36, PACO2 47, PO2 177, HCO3 26, BE 0,00, SATO2 99. Embora o tratamento tenha sido composto por poucas sessões, houve evolução positiva do quadro inicial do paciente, que certamente também está relacionada à intervenção cirúrgica e acompanhamento médico adequados. Infelizmente o paciente hospitalar muitas vezes não pode ser acompanhado ambulatoriamente após a alta hospitalar, limitando o atendimento fisioterapêutico e tornando necessário educar o paciente quanto a continuidade do tratamento e os cuidados que deverão ser tomados durante a sua recuperação fora do ambiente hospitalar.


Referências

BATISTA, S.E.A. et al. Análise Comparativa entre os mecanismos de trauma, as lesões e o perfil de gravidade das vítimas, em Catanduva – SP. Rev. Col. Bras. Cir. Vol. 33, Rio de Janeiro, Jan/Fev, 2006.
GREVE JMD. Tratado de Medicina de Reabilitação. Editora Roca, São Paulo, 2007;
CARVALHO, M.V. Biomecânica do trauma. Rev. Academia Fluminense de Medicina, vol V, no15, set-out-nov-dez, 2005
DANGELO, J.G; FATTINI, C.A. Anatomia Básica dos Sistemas Orgânicos. São Paulo: Atheneu, 2002.
KNOBEL E.  Condutas no paciente grave. 2º edição  São Paulo, Atheneu 2002
IRION Glenn; Feridas: novas abordagens, manejo clínico e atlas em cores. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005
DELISA, Joel A.; GANS, Bruce M. Tratado de Medicina e Reabilitação princípios e prática 3º edição – Barueri, Manole 2002
BARBAS CSV. Lesão Pulmonar Aguda e Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo: dificuldades diagnosticas. J Bras Pneum. 2007; 33 (4): 25-26.

Obs:

- Todo crédito e responsabilidade do conteúdo são de sua autora.

- Publicado em 30/01/2012.