Trabalho realizado por: Hruana Lays Santos Silva. Contato: hruanalays@hotmail.com Juliana Francelino de Almeida. Contato:  jualmeida00@hotmail.com Trabalho de conclusão de curso apresentado a Faculdade Estácio Ponta Negra como requisito para obtenção do título de bacharel em Fisioterapia. Natal/ RN - 2014. * Graduandas em Fisioterapia pela Estácio Ponta Negra - Natal - RN - Brasil. Orientadora: Professora Msc. Aline Braga Galvão Silveira Fernandes.

Resumo

A doença de Parkinson (DP) tem caráter neurodegenerativo, progressivo e crônico, apresentando como sinais cardinais o tremor, a rigidez, a bradicinesia e a instabilidade postural. Os parkinsonianos apresentam também a marcha festinada e episódios de congelamento, os quais influenciam de forma negativa a sua qualidade de vida e predispõe à queda. As terapias são direcionadas para a redução da progressão da doença e, atualmente, a realidade virtual vem sendo inserida no tratamento desses pacientes, buscando melhorias no equilíbrio e na marcha. Assim, esse estudo teve como objetivo analisar os efeitos da realidade virtual na marcha dos pacientes com doença de Parkinson. Para isso, foi realizada uma revisão sistemática, onde foi utilizada como bases de dados eletrônicas a PUBMED, LILACS, CINAHL e SCIELO, com as seguintes palavras-chaves: Parkinson, Reabilitação, Jogos de Vídeo e Marcha, com suas respectivas traduções para o inglês. A qualidade metodológica foi avaliada através da escala PEDro, No total foram achados 16 artigos, desses, apenas 3 artigos foram utilizados de acordo com os critérios de inclusão. Foi demostrado que o treinamento com Realidade Virtual através de corredores virtuais, utilizando pistas visuais, rítmicas e táteis parecem melhorar os desfechos da marcha tais como, comprimento dos passos, latência, velocidade e cadência. No entanto, são apenas indícios do efeito nos desfechos, devido à baixa quantidade e qualidade metodológica dos estudos para comprovar os efeitos dessa terapia.

Palavras-chave: Fisioterapia. Transtornos Neurológicos da Marcha. Jogos virtuais. Revisão.

Abstract

Parkinson's disease (PD) is neurodegenerative, progressive and chronic, presenting as cardinal signs: tremor, rigidity, bradykinesia and postural instability. Parkinsonian gait also feature festinating gait and freezing episodes, which influence negatively their quality of life and predisposes to fall. The therapies are directed to the reduction of disease progression and, currently, the virtual reality has been inserted in the treatment of these patients, seeking improvements in balance and gait. Therefore, this study aimed to analyze the effects of virtual reality on gait in patients with Parkinson's disease. For this, a systematic review was performed using as the electronic databases PUBMED, LILACS, CINAHL and SCIELO with the following keywords: Parkinson, Rehabilitation, Games Video and March, with their respective English translations. The methodologic quality was evaluated using the PEDro scale, In total were found 16 articles, of these, only 3 articles were used according to the criteria of inclusion. Was demonstrated that the training with virtual reality through virtual corridors, using visual, tactile and rhythmic cues seem to improve outcomes of gait such as, stride length, latency, speed and cadence. However, they are only indications of the effect on outcomes, due to the low quantity and methodological quality of the studies to prove the effects of this therapy.

Keywords: Physiotherapy. Neurological gait disorders. Virtual games. Review.

Introdução

A doença de Parkinson (DP) tem caráter neurodegenerativo, progressivo e crônico. Caracteriza-se pela diminuição de dopamina, que é responsável pela transmissão das sinapses entre a substancia negra e o corpo estriado, provocando uma redução de neurônios dopaminérgicos. (Galhardo et al. 2009). A degeneração neuronal não tem causa conhecida, sendo então, denominada Parkinsonismo idiopático ou primário. O secundário dá-se quando está associado à outra patologia ou tem causa identificada. (O'Sullivan e Schmitz, 2010).

A doença se caracteriza por sinais cardinais de rigidez, bradicinesia, tremor e instabilidade postural. Apresenta ainda comprometimentos indiretos como depressão, disfagia (comprometimento na deglutição), disartria hipocinética (diminuição do volume da voz e intensidade da fala), demência, bradifrenia (desordem no funcionamento intelectual), alteração na função respiratória, déficits de aprendizado, distúrbios do sono. (Teive, 2013).

O sintoma mais comum e característico do paciente com Parkinson é o tremor. Este tem uma frequência de 4-6 Hz e apresenta maior prevalência quando o indivíduo encontra-se em repouso, melhorando quando realiza movimentos. (O'Sullivan e Schmitz, 2010).

A rigidez pode ser identificada como “roda denteada” ou “cano de chumbo”. Segundo O’Sullivan e Schmitz, (2010), a rigidez em roda denteada é uma resistência rítmica de uma catraca sincronizada em uma direção através de movimentos passivos quando os músculos alternam entre tensos e relaxados. Já a rigidez em cano de chumbo, é uma resistência mais sustentada pelos movimentos passivos.

Em geral, os pacientes apresentam dificuldade na realização de movimentos. A hipocinesia é a diminuição da amplitude dos movimentos, enquanto que a bradicinesia se refere à lentidão e a dificuldade em mantê-los. Este é um dos sintomas mais limitantes por levar o paciente a uma dependência ao realizar as atividades diárias. A instabilidade postural leva a um desequilíbrio. Os músculos extensores tornam-se mais fracos que os flexores fazendo com que o indivíduo adote uma posição em flexão. (O’Sullivan e Schmitz, 2010).

A alteração da marcha é um dos aspectos mais incapacitantes da doença. Segundo O’Sullivan e Schmitz, (2010) a marcha é considerada uma habilidade complexa, cujos objetivos básicos são: estabelecimento de um padrão de passos rítmicos, apoio corporal e propulsão na direção desejada, equilíbrio dinâmico e a capacidade de se adequar as alterações nas demandas das tarefas e do meio ambiente.

A inaptidão que o paciente tem em realizar ajustes rápidos de ação muscular, bem como, o desequilíbrio postural e até mesmo as alterações cognitivas irão dificultar a deambulação, tornando a marcha festinada, caracterizada pelo aumento da velocidade e diminuição da largura dos passos. Com isso, há um aumento no risco e um impacto negativo na qualidade de vida. (Steidl et al. 2007). O aumento da velocidade da marcha e passos mais curtos requer mais tempo no suporte duplo e menos tempo na fase de apoio, dificultando o controle postural dinâmico. (O’Sullivan e Schmitz, 2010). Há também perda da associação dos movimentos de membros superiores, a chamada marcha em bloco. (Barbosa e Sallem, 2005).

O congelamento (incapacidade transitória de mover os membros inferiores) manifesta-se mais frequentemente durante a marcha, podendo ocasionar quedas. Estima-se que entre 38% e 68% dos pacientes com DP caem a cada ano, e grande parte sofre alguma fratura. (Barbosa e Sallem, 2005).

O fármaco mais utilizado para reduzir os efeitos motores do paciente com DP é a Levodopa (precursor da dopamina), no entanto, com o passar dos anos sua ação é reduzida e. O paciente entra no período on, quando a medicação está fazendo efeito, e após, no período off, quando o efeito é reduzido. (Cardoso F, 1999). Sendo assim, outros tratamentos adjuvantes são importantes para o tratamento desses pacientes. Atualmente, são associados ao uso, os “poupadores” de Levodopa, tais como Carbidopa e Benzerazida. Estes irão auxiliar na redução da incidência de complicações motoras, como flutuações e discinesias. (Barros et al. 2013).

Até o momento, nenhum medicamento mostrou-se totalmente eficaz, mas algumas terapias fisioterapêuticas são conciliadas na reabilitação, tais como: hidroterapia, utilização de pistas visuais e auditivas, exercícios passivos e ativos e a caminhada combinada à tarefa cognitiva. Nos últimos anos foi estudada como ferramenta de reabilitação a realidade virtual. (Loureiro et al. 2012).

A Realidade Virtual (RV) é um recurso que vem atualmente sendo utilizada na reabilitação de diversas patologias neurológicas (Schiavinato, Machado e Pires, 2010) caracteriza-se pela imersão, envolvimento e interação que o paciente tem com um ambiente que simula o mundo real. (Botega e Cruvinel, 2009). Tem como princípios da terapia a repetição, importante para o aprendizado motor, e a motivação. A utilização desta terapia promove uma reorganização cortical, melhorando a mobilidade funcional e a qualidade dos movimentos. Uma alternativa acessível para este tipo de reabilitação é o uso do Nintendo Wii, visto que apresenta custo baixo e alto potencial para um treinamento de reabilitação. (Monteiro Junior et al. 2011). Esse equipamento é composto com uma interface Wii Balance Board, através de uma plataforma com quatro transdutores de força geram informações relacionadas a distribuição de força, permitindo que o jogador desloque o centro de pressão corporal em tempo real. (Pompeu, 2012 ).

Os videogames com a tecnologia mais avançada possuem dispositivos que captam os movimentos corporais ou de transferência do centro de pressão do indivíduo. Com isso as informações são registradas e utilizadas para o controle de um personagem que é projetado em um ambiente virtual ou para fornecer realimentação visual a respeito dos movimentos realizados pelo indivíduo. Com isso a realidade virtual pode contribuir para a melhora das demandas motoras como também o cognitivo. (Pompeu, 2012).

Segundo Griffin et al. (2011) a realidade virtual pode contribuir para a melhora da velocidade da marcha, cadencia e o aumento da amplitude dos passos. Por ser uma atividade lúdica a RV proporciona atenção e motivação diferentes das terapias convencionais, pode atuar como um estimulo externo explorando diversos planos de atividade motora com a criação de imagem mental. (Yen et al. 2011).

Atualmente existe uma grande diversidade de terapias, inovando-se cada dia, porém, os estudos a respeito de suas eficácias são poucos.

Assim, o objetivo do presente estudo foi verificar os efeitos da Realidade Virtual na reabilitação da marcha de pacientes com Doença de Parkinson a partir de uma revisão sistemática.

Métodos

Esse estudo é uma revisão sistemática de elaboração científica, sobre Realidade Virtual na Reabilitação da marcha de Pacientes com Parkinson, utilizando a busca de artigos publicados até 2013.

As pesquisas foram reali¬zadas nas seguintes bases de dados eletrônicas: LILACS (Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde), PUBMED, CINAHL e SCIELO (Scientific Eletronic Library Online) e examinadas as referências de artigos selecionados para identificar aqueles que não foram cobertos pela busca.

Para as buscas foram considerados os seguintes descritores: Parkinson, Reabilitação, Jogos de Vídeo, Marcha. Foram utilizadas as seguintes combinações: Parkinson e Reabilitação, Jogos de vídeo e Reabilitação, Parkinson e Marcha e Jogos de Vídeos. Foram selecionados pelos critérios de inclusão: ensaios clínicos controlados, publicados até 2014, que apresentaram resultados da Reabilitação Virtual na melhora da marcha para pacientes com a Doença de Parkinson. Foram utilizados, como critérios de exclusão: estudos que avaliaram a realidade virtual na macha dos pacientes com doença de Parkinson que tinham como desfecho o equilíbrio, e os estudos que não estavam disponíveis on-line.

Inicialmente os artigos foram localizados a fim de excluir os que não atendiam aos critérios de inclusão. Na segunda etapa este mesmo procedimento foi efetuado, sendo que a deci¬são pela exclusão foi baseada nas informações constantes dos resumos. Na última etapa, os artigos foram analisados na sua totalidade.

Nas duas primeiras etapas do processo de seleção e análise dos artigos o processo foi conduzido por dois revisores, (H.L.S.S.) e (J.F.A.). Após essa etapa, os revisores confrontaram as análises efetuadas e na ocorrência de divergência, os dois, conjuntamente, efetuaram nova leitura do resumo para decisão sobre inclusão ou exclusão do artigo. Caso não houvesse consenso, um terceiro revisor (A.B.G.SF.) decidiria sobre a inclusão ou exclusão do artigo.

Com intuito de averiguar a qualidade metodológica dos artigos científicos incluídos, foi utilizada a Escala de qualidade PEDro sendo composta por 11 itens (descritos em anexo). A escala fornece um escore até 10, devido ao primeiro item não ser passível de pontuação.

Resultados

Na busca realizada no período de março a abril de 2014 foram encontrados 16 estudos na base de dados PUBMED, todos na língua inglesa. Desses, apenas três alcançaram todos os critérios de inclusão. Os principais critérios de exclusão desses artigos foram estudos que não utilizaram a terapia (Realidade Virtual) em membros inferiores ou não terem a marcha como desfecho. Nas demais bases de dados nenhum estudo foi encontrado. A qualidade dos estudos foi avaliada pela escala PEDro. (Tabela 1).

Tabela 1

Avaliação Metodológica dos artigos de acordo com a escala PEDro

Características dos Participantes

A amostra dos estudos incluiu um total de 119 pacientes. Um deles, também inseriu 18 controles saudáveis. A quantidade total de avaliados foi de 137 pessoas. Todos tinham idade homogênea, com média geral de 63 ± 10 anos.

Caracaterísticas das Intervenções

O estudo que incluiu a RV e terapias convencionais avaliou durante seis semanas pacientes com DP idiopática. A intervenção ocorreu após 1 hora da ingestão da medicação. O estudo demonstrou melhora em todos os desfechos. O mesmo resultado não foi obtido na intervenção que utilizou apenas o tratamento tradicional, sem a RV (Anat et al. 2010).

O estudo que teve como amostra indivíduos saudáveis e pacientes com doença de Parkinson utilizou plataformas coloridas (Vermelha/azul/verde) que correspondiam a comandos a serem realizados. Os pacientes foram instruídos a caminhar quando a palavra visualizada na tela correspondesse à cor da letra que a mesma foi escrita, caso contrário teria de realizar uma pausa na caminhada até que a cor correspondesse novamente. No geral, o GC (com indivíduos saudáveis) e o GE (separados em dois grupos: freezers e não freezers) não apresentaram diferença significativa na latência dos passos. No entanto, quando relacionada apenas à cor vermelha, freezers (GE) tiveram latência máxima de passos (MFSL) significativamente maior em relação aos demais grupos. A cor azul também demonstrou tendência à latência maior de passos do grupo freezer em relação aos outros. A análise dos resultados relacionados à cor verde não demonstrou diferença entre os grupos experimental e controle. Fatores ambientais (como portas estreitas ou largas) não influenciaram de forma significativa nos desfechos (Matar, Shine e Naismith, 2013).

Griffin et al (2011) dividiu os pacientes em GC (placebo – realizou caminhada de acordo com estímulos e ultrapassou obstáculos, utilizando a realidade virtual) e GE (Realidade Virtual utilizando óculos - fluxo visual / VRG-Fluxo Visual; Realidade Virtual – Rítmica / VRG-R e Linhas Transversais no chão / TL), além disso, avaliou os pacientes antes e após a intervenção, sem que estivessem fazendo uso da medicação (utilizando óculos de realidade virtual sem fazer uso da medicação / No-VRG1 e No-VRG2, respectivamente). Foi verificada influência do medicamento nos desfechos. Pacientes que não utilizaram conseguiram realizar a tarefa em menos tempo. Além disso, também foi verificado que o grupo TL executou a atividade mais rápida, quando comparado aos demais grupos. A velocidade da marcha foi maior no grupo No-VRG2 (com o uso de medicação) em relação aos outros grupos. A intervenção também demonstrou alteração no comprimento dos passos. Os grupos TL e No-VRG2 aumentaram quando comparados aos demais grupos. O estudo também buscou diminuição na cadência, (desfecho obtido de forma positiva nos grupos VRG-R e TL, quando comparados aos demais) tendo em vista que esta influencia na velocidade da marcha.

Todos os estudos obtiveram resultados positivos. Foi verificado que aspectos relacionados à marcha, como a cadencia, amplitude dos passos e a velocidade, melhoraram durante a caminhada livre e com obstáculos. Os estudos também utilizaram estímulos visuais e verificaram que influenciam de forma positiva na melhora da qualidade da marcha. A realização de dupla tarefa assim como o tempo de execução também obtiveram desfechos positivos. O resumo das intervenções e resultados é demonstrado na Tabela 2.

Discussão

Os distúrbios da marcha nos pacientes com doença de Parkinson são sinais claros de um comprometimento motor influenciando diretamente na qualidade de vida. Esses déficits da marcha envolvem diminuição no comprimento dos passos ocasionando maior lentidão na realização de tarefas, congelamento durante a caminhada e instabilidade postural, consequentemente aumentando o risco de queda (Griffin et al. 2011).

Esses déficits também podem sofrer alterações de acordo com o ambiente. Locais calmos conseguem ser mais favoráveis comparados com lugares congestionados, pois a habilidade motora e o processamento de estímulos sensoriais estão comprometidos (Morris, 2006). Desse modo a informação sensorial pode ser influenciada no tratamento desses pacientes através de dispositivos de RV, com auxílio de pistas visuais, auditivas e táteis, estimulando a marcha (Griffin et al. 2011).

Essa revisão tem como objetivo apresentar os efeitos do treinamento com Realidade Virtual na marcha dos pacientes com doença de Parkinson. Foram incluídos três estudos, que foram submetidos à avaliação de qualidade metodológica de acordo com a escala PEDro. De acordo com esta, os artigos não apresentaram boa qualidade por negligenciar pontos importantes como: sigilo e aleatoriedade na alocação, bem como, o mascaramento dos avaliadores. Esses aspectos são importantes para uma maior fidedignidade dos resultados encontrados.

A Realidade Virtual atualmente vem sendo utilizada na reabilitação de doenças neurológicas por ser de fácil acesso, através de aparelhos que estão disponíveis no mercado, como por exemplo, o Nintendo Wii, que apresenta vantagem com relação ao custo comparado com outros aparelhos (Schiavinato, Machado e Pires, 2010). A RV possui também efeitos benéficos quando associada ao tratamento tradicional (Anat et al. 2010), como uso da esteira, que é de fácil disponibilidade no comercio. Nos estudos os autores não informaram os detalhes sobre os equipamentos de RV que foram utilizados.

Tabela 2. Relação dos artigos revisados com as respectivas intervenções e desfechos encontrados.

1Realidade Virtual; 2Uso de óculos de Realidade Virtual; 3Linhas Transversais no chão; 4Sem utilização de óculos de Realidade virtual.

Na amostra foi observada melhoria com o tratamento realizado com realidade virtual em relação aos desfechos. Foi verificado que a latência máxima dos passos pode ser beneficiada com uso da RV através da melhora das desordens ambientais e da concepção viso-espacial de uma maneira padronizada, navegando por ambientes virtuais tridimensionais (Young et al. 2010) dessa forma diminuíram os episódios de congelamento. Os pacientes que não apresentavam esses episódios tiveram mais vantagens nesse desfecho. Esse estudo apresentou uma limitação, pois não possuíam GC, eles utilizaram como referência um estudo anterior, com protocolo similar, portanto esse achado não é considerado confiável. Na velocidade da marcha, comprimento dos passos, ultrapassagem de obstáculos e cadência são privilegiados com RV, pois proporciona informações táteis, visuais e auditivas, facilitando a aprendizagem motora (Mendes et al. 2012)

Essa terapia promove uma reorganização cortical, melhorando a mobilidade funcional e a qualidade dos movimentos, contribuindo para melhorar a performance na marcha desses pacientes com doença de Parkinson. (Monteiro Junior et al. 2011).

Na avaliação da população geral, não foi observada amostra com característica homogênea. Na escala de classificação da doença de Parkinson de Hoehn and Yahr, (Matar, Shine e Naismith, 2013) utilizou I a IV, (Anat et al. 2010) II e III e (Griffin et al. 2011) II a IV. No entanto, em relação à média de idade entre os grupos não houve diferença significativa. As intervenções dos estudos foram realizadas no período on da medicação, apenas (Griffin et al. 2011) avaliou durante o período on e off. As terapias geralmente são associadas no período on, pois nessa fase há uma diminuição nos indícios de complicações motoras, como discinesias e flutuações. (Barros et al. 2013).

Essa revisão sistemática apresentou grande limitação devido o reduzido numero de amostra, apenas 3 artigos, e à escassez de estudos, por isso as intervenções realizadas nos portadores de DP tiveram dificuldades em ser padronizadas e os artigos tiveram baixa qualidade metodológica.

Conclusão

Através das evidências demonstradas, a revisão conclui que a utilização da RV como tratamento em pacientes com doença de Parkinson parece atuar na melhora da marcha por melhorar sua velocidade, cadência e amplitude de passos, devido a uma promoção de reorganização cortical. Porém, têm-se apenas indícios desses efeitos devido aos poucos estudos encontrados sobre o tema e também pela baixa qualidade metodológica dos mesmos. Assim, sugere-se que mais ensaios clínicos randomizados com sigilo de alocação e mascaramento dos avaliadores sejam realizados, os quais possam corroborar com os achados sobre o tema.

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ANEXOS

Anexo1. Itens avaliados na Escala de qualidade PEDro

Obs:

- Todo direito e responsabilidade do conteúdo são de suas autoras.

- Publicado em 25/02/2015.