Trabalho realizado por:

Francisco Caetano dos Santos

Bacharel em Fisioterapia pela Faculdade São Francisco de Barreiras - FASB.

Contato: chiquinhohospital@hotmail.com

Resumo

No Brasil, anualmente meio milhão de pessoas requerem hospitalização devido a traumatismo cranioencefálico, destas, 75 a 100 mil pessoas morrem no decorrer de horas enquanto outras 70 a 90 mil desenvolvem perda irreversível de alguma função neurológica. O estudo teórico do presente trabalho monográfico constitui na fundamentação bibliográfica relacionando a atuação fisioterapêutica na conduta do tratamento nos pacientes pós-traumatizados, em função de sua alta ocorrência e malignidade, abordando tópicos referentes ao traumatismo cranioencefálico, fornecendo um maior conhecimento sobre o tema; destacar a importância do tratamento fisioterapêutico no tocante à melhora dos déficits funcionais nestes pacientes.

Unitermos: Fisioterapia, Prevenção, Reabilitação Motora.

Abstract

In Brazil, each year half a million people require hospitalization for head injuries, of these, 75 to 100 thousand people die in the course of hours while other 70 to 90 thousand develop irreversible loss of some neurological function. The theoretical study of this work is in the grounds bibliographic listing physiotherapeutic performance in the conduct of the treatment in patients after trauma, according to their occurrence and high malignancy, addressing topics relating to the trauma cranioencefálico, providing a greater understanding of the subject; Highlighting the importance physiotherapeutic treatment with regard to the improvement of functional deficits in these patients.

Key Words: Groceries, Prevention, Rehabilitation Motor

Introdução

O avanço progressivo da humanidade demonstra o auto índice de traumas mecânicos, independente da causa, determinando o aumento das mortes ditas violentas, hoje em dia são classificadas como principais causas de óbito e seqüelas na população abaixo de 45 anos de idade. O traumatismo craniencefálico (TCE) é o principal categórico de óbito e seqüelas em politraumatizados, sendo por isso definido pela Organização Mundial de Saúde como um problema de saúde pública (DAVIES et al, 1996).

A fundamental causa de óbitos e seqüelas em pacientes multitraumatizados é devido ao traumatismo cranioencefálico. Dentre as principais causas estão: acidentes automobilísticos (50%), quedas (21%), assaltos e agressões (12%), esportes e recreação (10%). Anualmente no Brasil, cerca de meio milhão de pessoas requerem hospitalização devido a traumatismos cranianos, destas, 75 a 100 mil pessoas morrem no decorrer de horas enquanto outras 70 a 90 mil desenvolvem perda irreversível de alguma função neurológica (SUSAN et al, 1994).

O prognóstico ruim em vítimas de TCE são descritos por diversos autores, a exemplo de: pontuação ≤8 na escala de coma de Glasgow na admissão hospitalar; faixa etária da vítima acima da sexta década de vida; achados tomográficos confirmam lesão axonal difusa ou inchaço cerebral; pupilas com reflexo fotomotor abolido; hipotensão verificada na admissão hospitalar; febre; pacientes do sexo masculino (STOKES, 2000).

Nas pesquisas realizadas consta-se que quase 50% das mortes decorrentes de traumas são devidas ao trauma craniencefálico e quando se considerando também as mortes resultantes de acidentes automobilísticos mais de 60%. Deste modo uma das maiores responsabilidades do médico que presta o atendimento inicial é cuidar da ventilação e da hipovolemia prevenindo lesões cerebrais secundárias. É essencial um padrão de atendimento que envolva avaliação por parte de um neurocirurgião cuja conduta pode vir a modificar o tratamento destes pacientes (MERRITT, 1997).

O trauma pode advir sobre um crânio parado ou em movimento e se faz através de dois efeitos traumáticos: o impacto e o efeito inercial (carga de impulso) devido a aceleração e desaceleração. Estes dois efeitos traumáticos combinados podem acarretar lesões por diversos mecanismos: impacto direto ou golpe, o contra golpe (lesão diametralmente oposta devido ao choque interno contra a tábua óssea), impactos internos, cisalhamento (deslizamento entre si das diversas camadas encefálicas, por possuírem inércia diferentes) e “tosqueamento” de fibras nervosas (fragmentação da bainha de mielina) ( MERRITT, 1997).

Nas suas vulnerabilidades do SNC à falta de oxigênio a anóxia cerebral é muito apropriadamente denominada de o “segundo trauma”, sendo muitas vezes o fator predominante da gravidade e das seqüelas de pacientes com TCE (NITRINI 1996).

O traumatismo cranioencefálico pode atingir qualquer pessoa em qualquer faixa etária, sua incidência é maior em indivíduos jovens de sexo masculino com 35 anos. O mesmo pode vir a ter conseqüências signitificativas na vida tanto da pessoa quanto da família (DORETTO, 2001)

Os traumatismos cranioencefálicos são responsáveis por mais da metade dos índices de internação. Acarretando uma série se sinais e sintomas inerentes a esse distúrbio. Por este motivo ressalta-se a importância do papel da fisioterapia motora pós traumatismo na reabilitação do paciente (EDWARDS, 1999).

Obejtivos

Objetivo Geral

Analisar a importância das intervenções fisioterapêuticas na conduta do tratamento dos pacientes traumatizados, em função de sua alta ocorrência e malignidade, abordando tópicos referentes ao traumatismo cranioencefálico, fornecendo um maior conhecimento sobre o tema; destacar a importância do tratamento fisioterapêutico no tocante à melhora dos déficits funcionais nestes pacientes.

Objetivos Específicos

Avaliar a contribuição da conduta fisioterapêutica, atuando como tratamento aos pacientes traumatizados;

Identificar a conduta fisioterapêutica, na sua concepção e adequação, para melhor prognóstico do paciente;

Material e Métodos

Para efeitos desse estudo teórico foi realizada uma revisão bibliográfica com livros de 1996 – 2007 têm como objetivo um maior conhecimentos abordando os tópicos referentes ao traumatismo cranioencefálico, fornecendo um maior conhecimento sobre o tema, destacando a importância da intervenção fisioterapêutica no tocante á melhora dos déficits funcionais nos pacientes. Utilizaram-se as seguintes palavras chaves (de acordo com os descritos da ciência da saúde): traumatismo cranioencefálico (TCE), fisioterapia e prevenção. Fica reconhecida a definição aceita pela Organização Mundial de Saúde (OMS), segundo a qual o trauma craniencefálico (TCE) é o principal determinante de óbito e seqüelas em politraumatizados.

Traumatismo Cranioencefálico

Anatomia

O acontecimento de determinados tipos de lesões estão associados a determinados tipos de traumas (SANVITO, 2000).

Repetidamente a causa do trauma craniencefálico é óbvia, mas mesmo quando o paciente aparentemente esteje em boas condições neurológicas o conhecimento de pormenores do acontecimento e do tipo de trauma permite a desconfiança de ocorrência a lesões relacionadas a este mecanismo de lesão o que auxiliará de como e onde tratar o paciente. Por exemplo, sabendo-se que o trauma craniano foi apontado por queda e não por acidente automobilístico conclui-se que neste paciente a possibilidade de hematoma intracraniano é 4 vezes maior (SANVITO, 2000).

Sendo assim, classifica-se por TCE qualquer agressão que acarrete lesão anatômica ou comprometimento funcional do couro cabeludo, crânio, meninges ou encéfalo (SANVITO, 2000).

Forma o couro cabeludo a partir de cinco camadas: pele, tecido celular subcutâneo, gálea aponeurótica, tecido areolar frouxo e periósteo. A divisão de tecido areolar frouxo que separa a gálea do periósteo admite o descolamento de grandes retalhos do couro cabeludo, lesões por escalpelamento e formação de hematomas subgaleais. Devido a sua trama vascular difusa, lesões do couro cabeludo podem levar as perdas sangüíneas consideráveis, principalmente em crianças (SANVITO, 2000).

A calota cranial que protege o cérebro e composta dos seguintes ossos: um frontal, dois parietais, dois temporais, o occipital, esfenóide, etmóide. O crânio constitui pela abóboda e pela base. A abóboda é principalmente adelgaçada nas regiões temporais. A base por sua vez é irregular e áspera podendo levar a lesões por carga de impulso (aceleração e desaceleração) quando o cérebro se descola e desliza no crânio (SANVITO, 2000).

As meninges constituem a Dura-máter, Aracnóide e Pia-máter. A dura é uma membrana resistente e fibrosa aderida firmemente a superfície interna do crânio. Entre a dura e a meninge adjacente, aracnóide, existe um espaço virtual, o espaço subdural. Neste pode ocorrer hemorragias quando ocorre a lesão de veias, bridging veins, que unem a aracnóide à dura. Em alguns locais a dura divide-se em duas superfícies para formar seios venosos através dos quais ocorre a maior parte da drenagem venosa cerebral. O seio sagital na linha média superior é particularmente vulnerável ao trauma. (Shalaad, Castro; 2001)

Em meio a dura e a superfície interna do crânio, epidural, correm as artérias meningéias. A laceração das mesmas pode induzir ao hematoma epidural. A aracnóide situada abaixo da dura é fina e transparente. A terceira meninge, a pia, é firmemente aderida a córtex cerebral. Entre a aracnóide e a pia, espaço subaracnóideo, flui o líquido cefalorraquidiano (LCR). Esse líquido é produzido pelo plexo coróide sendo lançado nos ventrículos e circula no espaço subaracnóide (MARTIN et al, 1997).

O encéfalo compreende o cérebro, o cerebelo e o tronco cerebral. O cérebro é combinado pelos hemisférios direito e esquerdo e por uma reflexão da dura, a foice. O hemisfério esquerdo é denominado de hemisfério dominante. O tronco cerebral é composto pelo mesencéfalo, pela ponte e pelo bulbo. Entre o mesencéfalo e a parte superior da ponte, localiza-se a formação reticular mesencéfalica, que é responsável pela manutenção do estado de alerta (LUNDY, 2000).

O cerebelo se localiza na fossa posterior, controla os movimentos, equilíbrio e coordenação (SANVITO, 2000).

A tenda cerebral divide o cortex em dois compartimentos, sendo ele : compartimento supratentorial (fossa cerebral anterior e média) e compartimento infratentorial (fossa posterior). Pela incisura existente na tenda do cerebelo passam o tronco cerebral e o terceiro par craniano (SCHIBUOLA et al, 1998).

Alguma hemorragia, processo patológico ou edema (mais comum), vem a gerar um rápido aumento da pressão intracraniana, pode forçar a parte medial do lobo temporal (uncus) através desta incisura. Isto leva a uma herniação do uncus podendo causar uma compressão do terceiro par craniano indicado por pupila ipsilateral dilatada e fixa (SUSAN et al, 1994).

Esta herniação pode se demonstrada por déficit motor e espasticidade contra lateral afetando o membro superior e inferior por implicação da compressão do trato córtico-espinhal (piramidal) dentro do pedúnculo cerebral (SUSAN et al, 1994).

Desconfiança na alteração do nível de consciência é o principal indicador de lesão cerebral. Este aparecimento ocorre quando há lesão cerebral em duas situações: lesão bilateral do córtex cerebral e lesão da formação reticular mesencefálica ao nível do tronco cerebral (SUSAN et al, 1994).

Independentemente da causa o nível da consciência pode ser deprimido pelo aumento da pressão intracraniana e por diminuição do fluxo cerebral. A pressão intracraniana pode ser definida como a resultante entre o volume do LCR, volume sangüíneo intracerebral e o volume cerebral (VEIGA, 1997).

Podemos observar que a pressão intracraniana (PIC) se conserva estável devido a inter-relação entre o volume do líquido cefalorraquidiano (VLCR) volume sangüíneo cerebral (VSC) e o volume cerebral (VC) (LUNDY, 2000).

O volume do líquido cefalorraquidiano é alterado por graus variados de absorção dependendo da pressão intracraniana, sendo a produção constante (DORETTO, 2001)

O aumento da pressão intracraniana inicial está freqüentemente associada a elevações compensatórias na pressão arterial sistêmica. Contudo, a medida que a pressão intracraniana aumenta, aproximando-se dos níveis de pressão sistêmica, a perfusão cerebral ou seja o fluxo sangüíneo cerebral é comprometida, levando a isquemia cerebral e alterações no nível de consciência ( RIBAS et al,1994).

A morte cerebral ocorre quando a pressão intracraniana aproxima-se da pressão arterial sistêmica, impedindo assim qualquer fluxo sangüíneo para o cérebro (ANA LUCIA, 2004).

Capítulo II - Avaliação Inicial – TCE

Uma boa avaliação é o primeiro passo que se deve dar em qualquer tratamento. Reavaliações seqüenciais devem ser realizadas para comparar com os dados obtidos na entrada e do paciente (LUNDY, et al 2000).

Na avaliação deve-se ter o cuidado com o paciente sempre estar atribuindo o seu estado de confusão mental ao trauma craniencefálico quando apresenta pressão sistólica menor que 60mmHg ou existem sinais de hipóxia sistêmica.

Sendo assim as estimativas neurológicas irá influenciar-se por vários fatores, devendo seguir da avaliação do aparelho cardiovasculatório. Vias aéreas, respiração e manutenção das condições hemodinâmicas são prioritárias. Ao avaliar o paciente deve-se ter cuidado e atribuir o seu estado de confusão mental ao trauma craniencefálico quando apresenta pressão sistólica menor que 60mmHg ou existem sinais de hipóxia sistêmica. Na avaliação dos sinais vitais jamais se deve admitir o trauma craniencefálico como motivo de hipotensão.O sangramento intracraniano isolado não leva ao choque. A hipotensão originária e lesão cerebral é um evento terminal e resulta do colapso de centros bulbares (DAVIES, 1997).

A agregação de hipertensão progressiva associada a bradicardia e diminuição da freqüência respiratória (Triade de Cushing) é uma resposta específica a um aumento da pressão intracraniana agudo, potencialmente letal e requer intervenção cirúrgica imediata (MARIA, 2000).

A hipertermia pode estar relacionada a disfunções autonômicas com certos tipos de lesão cerebral (RICARDO, 1996).

Nível de Consciência

Escala de Coma de Glasgow (GCS)

Esta ministra uma medida quantitativa do nível de consciência e deriva da somatória de escores da avaliação de três áreas (GREENBERG et al, 1996).

• Abertura Ocular (escore O)

Fonte: http://estudmed.com.sapo.pt/traumatologia/trauma_craniencefalico_2.htm

• Resposta Verbal (escore V)

Fonte: http://estudmed.com.sapo.pt/traumatologia/trauma_craniencefalico_2.htm

• Melhor Resposta Motora (escore M)

Fonte: http://estudmed.com.sapo.pt/traumatologia/trauma_craniencefalico_2.htm

O paciente em coma é aquele que não oferece a abertura ocular (0 = 1),não tem competência, não obedece comandos (M = 1 a 5) e não verbaliza (V = 1 a 2). Deste modo todos os pacientes com escore na GCS menor ou igual a 8 estão em coma. Paciente com GCS maior que 8 não estão em coma (O´SULLIVAN et al, 2003).

De acordo com a gravidade do trauma a GCS do paciente portador é classificado de acordo com a gravidade em (SANVITO, 2000):

Grave - escore na GCS igual ou menor que 8

Moderado - escore na GCS entre 9 a 12

Leve - escore na GCS entre 13 a 15

A avaliação das pupilas dar-se através de sua simetria e resposta a estímulo luminoso. Uma diferença no diâmetro pupilar de mais de 1 mm é considerada anormal. A reatividade aos estímulos luminosos deve ser considerada pela velocidade da resposta; uma resposta mais lenta pode indicar lesão intracraniana (RICARDO et al, 1996).

O diagnostico da motricidade óculo-cefálico visa principalmente à avaliação da integridade do tronco encefálico, e somente indicado em pacientes comatosos, com distúrbios de consciência graves. Podendo ser realizado de duas formas (DAVIES, 1997):

1. manobra de “olhos de boneca”, vira-se a cabeça do indivíduo, normalmente os olhos excursionam inicialmente no sentido contra-lateral, e em seguida à sua posição mediana em relação à cabeça (DAVIES, 1997).

2. nas provas calóricas no qual se injeta água fria em um dos condutos auditivos, com a cabeça em posição mediana e antefletida 45º os olhos devem excursionar na direção do lado irrigado. Esse exame irá demonstra a integridade das vias labirínticas (aferência do estímulo), do fascículo longitudinal medial do tronco encefálico, onde os estímulos são integrados, e dos núcleos e nervos relacionados com a motricidade ocular extrínseca (RICARDO et al, 1996).

Todos os pacientes portadores de TCE significativo devem realizar o raio x simples de crânio, não somente por razões clínicas más também por motivos médico-legais (RICARDO et al, 1996).

Este exame detecta corpos estranhos indicando a solução de continuidade das meninges contíguas, e fraturas de paredes sinusais. Além da visualização dos diferentes tipos de fraturas, disjunções traumáticas de suturas, desnivelamentos e afundamentos (DAVIES, 1996).

A tomografia computadorizada (TC) é apropriado de definir as dimensões e localização exata da maioria das lesões com efeitos- de massa, superando exames menos específicos e mais invasivos como a angiografia cerebral ( MERRITT,1997).

O diagnóstico específico possibilita com mais cuidado o tratamento definitivo, assegurando-se de um tratamento cirúrgico. Nos pacientes portadores de trauma craniencefálico leve, irão necessitar de uma avaliação da tomográfica em algum momento (SUSAN et al, 1996).

Indivíduo com trauma deve ser monitorizado rigorosamente durante todo o tempo de duração do exame. A monitorização da pressão intracraniana (PIC) é realizada através da análise da pressão liquórica subaracnóidea ou intraventricular, a partir de parafusos cranianos ou catéteres conectados a transdutores pressóricos e instrumentos de medida e de registro, ou a partir de sensores extradurais que avaliam a tensão da dura-máter. A hipertensão intracraniana (HIC) costuma ser o principal fator de gravidade do paciente com TCE (MARCHESE et al, 1997).

Tipos Particulares de TCE

As fraturas da superfície do crânio são 20 vezes mais propensas a causar hematomas intracranianos em pacientes comatosos, e 400 vezes mais em pacientes conscientes As fraturas ósseas podem ocorrer na calvária (superfície craniana) ou na base do crânio. Deve-se ter muito cuidado com as lesões traumáticas cerebrais, mesmo em pacientes com fratura de crânio sem sinais neurológicos. Muitas fraturas da base do crânio são difíceis de identificar na tomografia computadorizada, mesmo com cortes tais como o sinal do guaxinim ou do panda, sinal de Battle ( equimose sobre a mastóide) e vazamento de líquor pelo nariz, garganta ou ouvidos. A cada ano, ocorrem cerca de 150.000 vazamentos de líquor por fratura de base de crânio (TEIXEIRA et al, 1994).

As fraturas são classificadas em lineares e estreladas, deprimidas e não – deprimidas, abertas e fechadas, e também de acordo com a localização. As fraturas associadas não necessitam de cirurgia. No entanto, fraturas deprimidas (tábua craniana externa forçada abaixo do nível normal da tábua interna) e estreladas (cominutivas) requerem, muitas vezes, elevação cirúrgica, acompanhada ou não de evacuação de hematomas subjacentes (STOKES, 2000).

A trinca de crânio com afundamento eventualmente podem constituir-se de emergências cirúrgicas. Qualquer fragmento ósseo cuja depressão é maior que a espessura do crânio, pode necessitar de redução cirúrgica (MARTIN, 1997).

Já as fraturas abertas do crânio são aquelas que apresentam comunicação direta entre couro cabeludo e parênquima cerebral em conseqüência do rompimento da dura. Diagnóstico pode ser feito quando a massa encefálica é visível ou por extravasamento do LCR. Tratamento realiza-se a partir da redução da fratura, remoção de fragmentos ósseos e sutura da dura-máter (TEIXEIRA et al, 1998).

As fraturas de base de crânio, principalmente fraturas fronto-etmoidais, fronto-esfenoidais e da porção petrosa do osso temporal, quando associadas as lacerações de dura-máter são causas freqüentes de fístulas liquóricas através dos seios frontal, etmoidal, esfenoidal e conduto auditivo (SCHLAAD , CASTRO, 2001).

As fraturas de base de crânio freqüentemente são também responsáveis por lesões dos pares cranianos. São mais comprometidos, em ordem de freqüência o I, II, III, VI, VII e VIII nervo craniano (ANA LUCIA, 2004).

A presença de ar intracraniano ou de opacificação do seio esfenóide nem sempre e evidente no raio-x. O diagnóstico dar-se a partir de achados do exame físico como extravasamento do LCR podendo haver otorréia ou rinorréia. Quando há combinação de sangue com o LCR a detecção deste pode ser feita colocando-se uma gota da mistura num papel de filtro: haverá a formação de anéis concêntricos com sangue no anel central e anéis progressivamente mais claros (RIBAS et al, 1996).

As lesões da dura-máter podem ser isoladas, sendo em geral conseqüentes a lesão da estrutura óssea adjacente ou a traumatismos perfurantes (ROWLAND, 1997).

A laceração da dura-máter nas fraturas acontece devido a dois mecanismos :

• lesão de dura-máter em fraturas cranianas lineares sem diástase óssea;

• fratura óssea com desnivelamento e comprometimento da dura-máter.

A lesão dural ocorre devido ao rompimento do tecido fibroso, pelo afastamento das bordas ósseas da fratura ou pelo movimento de “tesoura” realizado pelas mesmas. O efeito imediato do dano dural é o rompimento de mais uma proteção do tecido encefálico, podendo estar acompanhada por uma comunicação do líquido céfalo raquidiano (LCR) pelas fendas naturais (ouvidos, orofaringe) ou pelo próprio ferimento (CABRAL,1997).

Os traumas encefálicos podem ser diretos ou indiretos. Os diretos são aqueles que acontecem no local do trauma, sendo pela difusão de energia do agente ou pelo próprio agente, como o projétil de arma de fogo. Os indiretos são aqueles conseqüentes aos movimentos do encéfalo em relação à caixa craniana (RIBAS et al 1996).

Hematomas

Temos os seguintes tipos de hematomas:

O Hematoma Extradural desenvolve-se no espaço virtual entre a calota craniana e a dura-mátrer, é uma coleção sanguínea hipertensiva. É mais freqüente nas regiões temporais, sendo responsável por 15% dos hematomas intracranianos e mais freqüentes nas regiões temporais. A procedência do sangue pode ser de artérias meníngeas ou seios venosos durais (SPILLANE, 1998).

Acontece com menor freqüência em pacientes idosos e crianças, pela grande adesão da dura-máter à tábua óssea interna e pela menor relação das estruturas vasculares com o revestimento ósseo (MARCHESE, 1997).

Hematoma Subdural designa-se também por uma coleção sangüínea hipertensiva, ocorre no espaço virtual limitado externamente pela paquimeninge e internamente pela leptomeninge (SPILLANE, 1998).

Na maioria dos casos os hematomas epidurais (acúmulo agudo de sangue entre a dura-máter e a tábua interna do crânio) é traumático. E mais comum nas regiões temporais e parietais, ocorrendo em apenas 2% dos traumas cranianos. Noventa por cento dos hematomas epidurais encontra-se associados a fraturas de crânio. É incomum a presença de lesões intraparenquimatosa, tais como concussões, lacerações e fragmentos ósseos, nas proximidades da lesão. Os hematomas epidurais são menos comuns em pacientes com menos de 60 anos, pois nessa idade a dura-máter torna-se mais aderente á superfície do crânio (SANVITO, 2000).

O quadro clássico de pacientes com hematoma epidural apresenta uma perda de consciência devida á concussão inicial, um intervalo lúcido, seguida de uma recuperação da consciência. Posteriormente, o hematoma epidural cresce e sobrevém o coma. No entanto, essa apresentação ocorre em menor de um terço dos pacientes. O ritmo da progressão dos sintomas depende das lesões cerebrais associadas, da etiologia da lesão e da taxa de acúmulo de sangue (RIBAS, 1996). É importante lembrar-se de que nesses pacientes o tratamento na maioria dos hematomas epidurais é cirúrgico, mesmo que apareçam estar bem, podem piorar. Imediatamente, deve-se levar esse pacientes rapidamente á cirurgia. Em alguns casos selecionados, pode-se fazer um acompanhamento intensivo de hematomas pequenos com exames clínicos e tomografias seriadas (SUSAN, 1996).

Os principais fatores que acrescentam a morbidade e a mortalidade ao a não-detecção de um hematoma e o atraso no diagnóstico. A mortalidade global é de 5 – 40%, e depende da idade do paciente, tempo de tratamento, tamanho do hematoma e lesões associadas (STOKES, 2000).

O hematoma subdural agudo localiza-se entre o parênquima cerebral e as membranas durais, são coleções sangüíneas.Produzem quadros clínicos diferentes exigindo um tratamento diferenciado. Esse tipo de hematoma crônico ocorre em 5 a 22% dos pacientes com traumatismo. Sendo que o risco é maior em pacientes mais velhos, que costumam ter aumento de espaço no compartimento subdural por causa da atrofia cerebral. Um impacto traumático provoca aceleração e desaceleração do cérebro em relação as estruturas durais fixas. A laceração das veias superficiais e a lesão de artérias corticais podem causar sangramento para dentro do espaço subdural. Os pacientes com traumatismo craniano costumam ter outras lesões, tais como contusões do parênquima, hemorragias, fraturas de crânio e edema cerebral difuso (SANVITO, 2000).

O melhor exame inicial de escolha inicial e a tomografia computadorizada para diagnosticar o hematoma subdural e lesões cerebrais concomitantes. O diagnósticos para um hematoma subdural dar-se pelo formato de crescente hiperdensa entre o cérebro e o crânio. Ao contrário dos hematomas epidurais, o hematoma subdural tende a atravessar as linhas de sutura cranianas e às vezes se estende ao longo da foice do cérebro. Em alguns pacientes, a tomografia computadorizada do crânio subestima o tamanho do hematoma, pois este pode ter a mesma densidade tomográfica que o osso adjacente (MARCHESE, 1997).

No hematoma subdural é comum o edema cerebral. Sendo que nessa complicação causa hipertensão craniana pós-operatória em quase 50% dos pacientes. São necessários cuidados pós-operatóriais são os hematomas residuais ou recorrentes (MACHADO et al, 1997).

Na maioria dos casos, o prognóstico da hemorragia subdural aguda é reservada. As lesões do parênquima cerebral esta associada a uma mortalidade de 50% com uma combinação de hematomas e de outras lesões. Dois bons indicadores prognósticos são a idade do paciente e a apresentação inicial. A mortalidade é em torno de 20% para indivíduos de menos de 40 anos, mas sobe para 65% em pacientes com mais de 40 anos, podendo chegar a 88%. O nível de consciência inicial admite avaliar o prognóstico: os pacientes que se apresentam conscientes tem a mortalidade inferior a 15%, enquanto os inicialmentes inconscientes tem mortalidade entre 45% e 60%. O tempo da intervenção cirúrgica também influencia o prognóstico (MANREZA, 1998).

O hematoma subdural crônico coleções de sangue que se aglomeram no interior do espaço subdural, que costumam aparecer duas a três semanas após um traumatismo.A incidência na população geral é de 1 a 2 por 100.000 pessoas por ano. A maioria dos pacientes tem mais de 50 anos, e muitos são alcoolistas crônicos ou portadores de coagulopatias, amiúde de origem iatrogênica (por exemplo, anticoagulantes). Uma história cuidadosa pode identificar uma origem traumática em 50 a 75 % dos casos. Em muitos casos, a lesão inicial é leve, e pacientes estóicos podem não mencioná-la. Neste ocorre sangramento das veias em ponte que se dirigem ao seio sagital superior. O volume deste sangramento é insuficiente para provocar hipertensão intracraniana aguda, mas promove formação de uma cápsula a partir da borda interna da dura-máter, ricamente vascularizada e semi-permeável (FREDERIC J. et al 1996).

No início, o sangue adentra no espaço subdural após um trauma ou hemorragia espontânea. Em seguida, começam a se formar membranas nas porções interna e externa do hematoma. Uma teoria sugere que essas membranas são propensas a sangramentos crônicos, o que causa um aumento lento do hematoma. Outra teoria sugere que o aumento da pressão osmótica no interior do hematoma suga líquor para dentro da lesão, causando, assim, sua expansão. Em alguns pacientes, o hematoma subdural cresce aos poucos, mas em outros ele diminui. É difícil prognosticar a evolução da doença (SANVITO, 2000).

O aspecto é bastante variável, podendo transformar de discretos sinais focais de comprometimento cerebral aos quadros das várias síndromes de herniações. Em pacientes de risco, é necessário um alto índice de suspeita clínica para hematoma subdural sempre que houver a mínima história de traumatismo craniano (RIBAS, 1996).

A tomografia computadorizada é o exame de escolha. Nas primeiras semanas após o traumatismo, a evolução da patologia leva á liquefação dos coágulos sanguíneos, o que altera o aspecto tomográfico. O hematoma subdural evolui de isodenso (em relação ao cérebro) para uma coleção de líquido extra-axial hipodensa. Em alguns vêem restos de líquido hiperdenso retidos, que representam um sangramento subdural contínuo a partir das membranas vasculares. Em alguns casos, a ressonância magnética descobre por acaso um hematoma subdural em pacientes com sinais sugestivos de acidente vascular ou convulsão (MACHADO et al,1997).

A apresentação do paciente é a presença de comorbidade motiva o tratamento do hematoma subdural crônico. Em pacientes com sinais e sintomas discretos, recomenda-se a observação, interrupção cuidadosa em hospital ou por um adulto confiável e tomografias computadorizadas seriadas (SANVITO, 2000).

O tratamento de cirurgia é indicado quando o hematoma subdural crônico causa efeito de massa significativo ou na presença de sinais e sintomas clínicos de gravidade. Algumas técnicas são a drenagem com broca, a perfuração intra- operatória com broca e a craniotomia. A drenagem com broca pode ser feita na unidade de terapia intensiva ou na emergência. Nesse procedimento, faz-se um pequeno buraco no crânio sobre a área do hematoma, insere-se um pequeno cateter na cavidade com fluído e observa-se a drenagem durante alguns dias. Uma drenagem lenta evita deslocamentos rápidos do cérebro, que pode ocorrer com as abordagens cirúrgicas. Os riscos da drenagem com broca são os surgimentos de novos sangramentos, com conversão de um hematoma subdural crônico para um agudo (FREDERIC J. et al 1996).

Lesões Traumáticas

Contusões Cerebrais

As contusões é a segunda lesão pós – traumática mais comum. Elas são “ferimentos” cerebrais, com hemorragia infarto tissular e necrose. Os sítios mais comuns são os lobos frontais e temporais. São encontradas lesões por golpe (sob o sítio do trauma) e lesões por contragolpe no lado oposto aos sítios de impacto, onde o cérebro se desacelera contra o crânio (muitas vezes, nos pólos frontais e temporais). As contusões corticais são as mais comuns, mas também podem ocorrer contusões na substância branca profunda (MACHADO et al, 1997).

A apresentação clínica da contusão é variável, e varia em função de sua extensão e do sítio acometido. Pacientes com pequenas contusões do lobo frontal se queixam principalmente de dor de cabeça. Muitas contusões crescem nos dois ou três dias seguintes á lesão devido á necrose e ao edema, que podem se tornar significativos após impactos mais fortes. Como as contusões podem levar alguns dias para se desenvolverem, nem sempre são visíveis nas tomografias iniciais (MANREZA, 1998).

De modo geral, as contusões intracerebrais não requerem intervenção cirúrgica, sobretudo lesões subcorticais pequenas e profundas. O tratamento inicial pode ser clínico. No entanto, algumas contusões lobares maiores e com sinais significativos de feito de massa exigem craniotomia e evacuação. As contusões do lobo temporal tendem a ser mais perigosas devido a sua proximidade ao tronco cerebral. O acompanhamento de lesões exige tomografias computadorizadas seriadas (DAVIES, 1997).

Hematomas Intraparenquimatoso são encontrados em até 25% das vítimas de traumatismo craniano. Essas lesões consistem em áreas localizadas e bem – definidas de hemorragia aguda. A fisiopatologia básica se assemelha á das contusões. A maioria (90%) ocorre dentro dos lobos frontais e temporais. A lesão por cisalhamento produz hematomas profundos da substância branca. Dois terços dos hematomas intraparequimatosos estão associados a hematomas extra-axiais. Em muitos casos, a hemorragia intraventricular, uma complicação que leva muitas vezes a hidrocefalia, também está presente (FREDERIC J. et al 1996).

A perda de consciência, que ocorre em quase metade os pacientes, depende da extensão da lesão. Os outros sinais e sintomas dependem do tamanho e da localização da hemorragia (RIBAS, 1996).

É causado pelos movimentos de rotação e translação, levando a um contato direto do sangue com o parênquima cerebral provocando a destruição do mesmo e levando ao hematoma (MACHADO et al, 1997).

Alterações Cognitivas e Neuropsicológicas

O grau de aprendizado difere muito ente os indivíduos, variando de pacientes sem nenhuma resposta até pacientes nos quais as dificuldades só podem ser identificadas através de testes específicos (STOKES, 1997).

As regiões mais acometidas são os lobos frontais e temporais. Em virtude disso, por este motivo a capacidade de memória, planejamento, funções executivas e comportamento fica afetada. Mas qualquer área do córtex cerebral pode ser afetada, ocasionando alterações nas funções inerentes as áreas lesadas. (RIBAS et al, 1996)

Geralmente a recuperação cognitiva costuma ser rápida, nos primeiros meses, porém quando esta se da em tempos prolongados costuma deixar algum tipo de seqüela. (RIBAS et al, 1996).

Alterações de Comportamento

Alterações comportamentais como apatia, desinibição, impulsividade, agressividade, irritabilidade, ansiedade, distúrbio do sono, psicose e depressão pode estar presente no paciente. Assim como nas alterações cognitivas e neuropsicológicas, as alterações comportamentais com o tratamento correto tende a desaparecer com o tempo (DARCY, 1996).

Capítulo III - Alterações Fisiológicas, Cognitivas e Comportamentais após a Lesão Cerebral – TCE

Teoria do Controle Motor

As teorias do controle motor e do aprendizado tentam explicar como o sistema nervoso central (SNC) realiza o milagre do movimento coordenado e significativo.

Organização sinergistica

As sinergias ou padrões motores foram vistas por Bernstein como base do movimento. A necessidade de o cérebro usar a organização sinergistica vem do número infinito de combinações de movimento que estão disponíveis. Utilizando as sinergias, a flexibilidade da resposta é mantida, mas a velocidade e eficiência são adicionadas. A força (amplitude) da contração, a velocidade e o tempo podem ser alterados para satisfazer as exigências da tarefa ( ANA LUCIA,2004).

As primeiras experiências segundo Payton e Kelley sobre aprendizado motor demonstram como as sinergias podem se desenvolver. Payton e Kelley mostraram que, com a prática de uma nova tarefa motora, os movimentos tornam-se mais organizados. Ao aprender uma nova habilidade, o movimento comece com uma “aproximação grosseira” do movimento que inclui co-contração agonista/antagonista. Á medida de que o movimento é refinado, o movimento recíproco repõe a co-contração. Em estudos eletrofisiológicos de aquisição de habilidade, é vista uma menor atividade elétrica na eletromiografia (EMG) e menos tempo para a ativação do pico do músculo em tarefas motoras após elas serem aprendidas. Além disso, menos músculos são recrutados para o mesmo movimento (SCHIMITZ T.J. et al, 2003).

Alterações neuronais trazidas pela potencialização e depressão a longo prazo são a base para aprender novas tarefas e desenvolver sinergias e alterações comportamentais. Á medida que os neurônios são repetitivamente disparados ao mesmo tempo, as redes desenvolvem-se (DARCY, 1996).

As sinergias mais bem compreendidas são os padrões de equilíbrio e alcance. Ambos parecem ser sinergias básicas inatas. O ato de ficar em pé quieto em humanos é mantido por estímulos somatossensoriais, visuais e vestibulares. Isso exige a coordenação de muitos músculos, principalmente daqueles do quadril, dos joelhos e tornozelos, para manter o centro de gravidade do corpo sobre sua base de apoio. Essa coordenação complexa do controle muscular é realizada por meio de seqüências de padrões estereotipados mediados pelo tronco encefálico, cerebelo e pela medula espinal (KOTTKE, 1996).

O estímulo somatossensorial durante o balanço do corpo estimula a resposta na queda da postura é estabilizada por pequenas alterações no ângulo entre o pé e a perna. Por exemplo, quando o comprimento, a força da contração ou a velocidade do movimento dos músculos da panturrilha excede um limite predeterminado, sinais somatossensoriais para o cérebro iniciam reajustes posturais rápidos por meio do disparo de uma resposta sinérgica a fim de diminuir o balanço. Para movimentos pequenos do centro de gravidade, essas sinergias são seqüenciadas de distal para proximal. A direção do balanço determina a sinergia especifica produzida para corrigir para a mudança no centro de gravidade. Em perdas do equilíbrio para a frente, os músculos extensores posteriores das pernas respondem a cerca de 100ms. Em perdas do equilíbrio para trás, os músculos anteriores respondem incluindo o tibial anterior, flexores do quadril e abdominais (LUNDY, 2000).

O tempo entre as contrações – musculares e a seqüência proximal para distal é predeterminado. A amplitude de contração varia com as exigências do ambiente, bem como com a quantidade e a velocidade do balanço. Em perdas maiores de equilíbrio, uma sinergia diferente na qual a pessoa pode se inclinar no quadril e nos joelhos é utilizada. Se a perda de equilíbrio é grande o suficiente, a pessoa dá um passo para manter-se ereta (SCHIMITZ T.J. et al, 2003).

Na marcha, o peso que muda de uma perna para a outra e a estabilidade após a mudança de peso são outros aspectos do equilíbrio dinâmico realizado por meio de sinergias. O padrão de movimento da perna em balanço na marcha é limitado em número de graus de liberdade em cada articulação e na seqüência de movimento pelas sinergias. Há também uma coordenação específica e uma seqüência do movimento da perna em balanço em relação ao movimento da perna apoiada (DARCY, 1996).

Ao andar a, seqüência de contração do músculo do membro inferior, do tornozelo ao quadril, o tempo do início da contração de cada músculo e a meia de força para cada músculo estão todos presentes no programa de controle motor do cérebro e da medula espinal. Se um aumento na velocidade for necessário, a força pode ser aumentada dentro da sinergia, mas as sinergias básicas, ou padrões motores são os que dão identidade a um padrão de marcha. Se a pessoa estiver andando rápido ou lentamente, há m padrão reconhecível individualmente (MACHADO et al,1997).

No padrão de alcançar e pegar, três componentes foram identificados: a parte de alcançar ( transporte), a parte de pear ou agarrar e a manutenção do equilíbrio. O alcance e a manutenção do equilíbrio são sinergias. O alvo determina o padrão de alcance. Novamente, há uma seqüência de disparo distal para proximal. O movimento é em linha reta e a curva de velocidade é sempre bem – formada (FREDERIC J. et al 1996).

As características do controle da mão diferem de muitas outras partes do corpo. O controle da mão não é um movimento sinergístico. Diferentemente de muitos atos motores, o córtex motor /sensorial ajuda na produção de força e seleção de músculos durante o movimento da mão. Isso pode ser a razão pela qual os déficits mais graves são vistos na mão após a lesão cortical (ANA LUCIA,2004).

Para satisfazer as exigências das tarefas motoras e sinergias são utilizadas e modificas pelo sistema de controle de feedforward e feedback. O cérebro adapta as sinergias a restrições ambientais, como obstáculos, modificado a velocidade das sinergias básicas, intensidade e / ou duração das contrações antes mesmo do movimento começar (LUNDY, 1996).

Feedforward, ou resposta antecipatória (freqüentemente da visão e memória de movimento bem- sucedidos), é utilizada para o movimento inicial. O feedback é utilizado para verificar a eficácia da resposta e modificá-la, se necessária. Uma verificação final é feita para determinar que o padrão motor combinava com o padrão “planejado” original após o movimento ocorrer. Essas respostas adaptadas permitem a modificação para alterações ambientais e geralmente são mediadas por meio de feedback do sistema sensorial (ANA LUCIA, 2004).

O desafio para os terapeutas é identificar o que faz esses comportamentos “presos” se tornarem mais instáveis e talvez receptivos a alteração. Os padrões muito “determinados” são mais difíceis de alterar do que aqueles que são mais variáveis. Na verdade, transições de fase entre padrões antigos e novos são observados por períodos de variabilidade aumentada. O paciente parece vacilar entre os comportamentos novos e antigos durante as fases de transição e antes de novos pontos de estabelecimento de comportamento. A repetição é importante para desenvolver padrões motores mais consistentes e novos pontos de estabelecimento (SCHIMITZ T.J. et al, 2003).

Bach-y-Rita 1997, afirma que a reabilitação a longo prazo é a chave para o controle motor melhorado e que a recuperação pode continuar a ocorrer desde que o cérebro seja desafiado.

O conceito de que alterações neurais estruturais são influenciadas pelo ambiente externo é básico para a intervenção da terapia ocupacional e fisioterapia; isto é, atividades nas quais uns pacientes participam alterando a estrutura e organização do cérebro (MACHADO et al, 1997).

As intervenções são projetadas para produzir uma alteração comportamental orientada para a tarefa que se torna permanente sem o auxílio ou intervenção continuada do terapeuta. Quando isso não acontece, o paciente desempenha-se bem durante a terapia, mas parece não apresentar o desempenho melhorado e aprendizado é discutida por Schmidt 1998.

Muitas técnicas de terapia que melhoram o desempenho de um paciente inibem o aprendizado por serem baseadas nos controles externos e no suporte fornecido pelas manipulações do terapeuta. O tipo de feedback e o método no qual ela é fornecida são importantes para aprender novas habilidades motoras. Por exemplo, quando o componente de estabilização do quadril é a reação carece de um componente básico da marcha (SCHIMITZ T.J. et al, 2003).

O conhecimento de resultados, ou seja, de informações sobre o movimento foi bem – sucedido em satisfazer as metas da tarefa, também é básico para o aprendizado. O conhecimento de resultados é constituído de informações extrínsecas sobre e acima aquela fornecida pela tara em si. Durante a parte prática das tarefas motoras, aumentar qualquer tipo de feedback parece melhorar o desempenho. Mas ao aprendizado a longo prazo pode ocorrer com o conhecimento de resultados é fornecido em relação ao número de tentativas é importante no aprendizado. O conhecimento da amplitude dos resultados, na qual a informação é dada sobre tentativas que caem fora de uma certa faixa e um programa aleatório de feedback parecem ser os mais eficazes para o aprendizado (MACHADO et al,1997).

As técnicas comumente utilizadas para ensinar uma tarefa praticando-a uma velocidade mais lenta ou praticando uma parte da tarefa motora não provaram eficácia. Por exemplo, para fazer com que o paciente ande mais facilmente, um terapeuta pode ter de fazê-lo praticar o componente do passo da marcha enquanto fornece apoio para o equilíbrio do paciente. A mudança de peso geralmente é praticada como um componente da marcha antes que o andar seja iniciado. Em um estudo realizado por Man et Al, uma tarefa complexa foi desmembrada em métodos de treinamento adaptado e treinamento de parte da tarefa aqueles que praticaram da tarefa inteira fizeram-na tão bem quanto a melhor que o grupo experimental. Isso pode explicar porque Wistein et al. Não encontraram influência da transferência de peso bem – sucedida de ao ficar de pé para transferir o peso ao andar, em um grupo de pacientes hemiplégicos. Não é tão surpreendente a observação sobre a conclusão da tarefa inteira. Muitos de nós podemos pular ter, boa força nos ombros e arremessar coisas acima da cabeça, mas muitos não podem, sem qualquer prática, fazer tudo isso ao mesmo tempo e jogar basquete. Uma quantidade básica mínima de força, amplitude de movimento (ADM) e sequenciamento entre os membros é necessária para jogar basquete, mas não é adequada para jogar tal esporte sem a prática real (SCHIMITZ T.J. et al, 2003).

Pra revisar, a estrutura conceitual para a avaliação e intervenção em paciente com TCE é baseada na teoria do controle motor distribuído, a qual afirma que o movimento é orientado pela tarefa ou meta e que um resultado de sistemas combinados trabalha em conjunto para produzir movimento sinérgico. O movimento sinérgico tem um componente antecipatório e é combinado com o feedback sensorial e experiência prévia a fim de contribuir para o refinamento, apara adaptação e para a realização da tarefa. Alterações no comportamento motor podem ser determinadas pelo modo como os padrões “estabelecidos” são influenciados pelo tipo de prática, pelo conhecimento da eficácia dos resultados e pelo modo como as habilidades motoras são desmembradas para a prática (MACHADO et al, 1997).

Capítulo IV - Exame e Avaliação

A classificação Internacional para Deficiência, Incapacidade e Desvantagem da Organização Mundial de Saúde (ICIDH) podem ser útil para a avaliação. No modelo da ICIDH, carência é o resultado da doença do organismo, incapacidade é o resultado da deficiência funcional ou de habilidade, e a desvantagem é a conseqüência de deficiência social.

Recentemente, muitas entidades de tratamento de saúde dão mais ênfase em incapacidades do que em deficiências. Há muitas discussões entre seguradoras, gerenciadores de caso e terapeutas sobre o direito do paciente em ter um terapeuta para estabelecer o movimento normal e/ou a habilidade funcional. Até que as sociedades aceitem realmente pessoas cujos movimentos físicos sejam diferentes do “normal”, haverá, entretanto, déficits na área da desvantagem, mesmo pra aqueles que não tem déficits funcionais (MACHADO et al, 1997).

A maior parte desta seção descreve a função motora; porém, a função motora é somente uma pequena parte do problema do paciente com lesão cerebral. Problemas sociais e familiares provavelmente serão os mais devastadores a longo prazo. Motivação, habilidades de atenção, instabilidade emocional, memória, aprendizado e déficits sociais são todos os processos cognitivos que impedem ou retardam o progresso do paciente no programa de terapia, tanto em casa como no ambiente de trabalho. Trabalhar com profissionais que se especializa nessas áreas aumentará as chances do paciente escapar de déficits que causam desvantagens de forma permanente (SCHIMITZ T.J. et al, 2003).

Estrutura para Exame e Avaliação

A Associação Americana de Fisioterapia publicou níveis de gerenciamento de paciente que levam os resultados ideais. O Guide to Physical Therapy Practice dessa associação usa exame, avaliação, diagnóstico, prognóstico, intervenção e resultados como base.

O exame estabelece uma linha de base pela qual julgará uma futura melhora ou sua falta. Essa linha de base deve ser quantificada para permitir a mediação da eficácia das estratégias de intervenção (SCHIMITZ T.J. et al, 2003).

A avaliação identifica os problemas que podem ser gerenciados pelo terapeuta e serve pára incitar os fatores que influenciam ou restringem a escolha das abordagens terapêuticas. Ela fornece um meio qualitativo de determinar as razões pelas quais um problema está presente e inclui considerações de exame, motivação e ares psicossociais. A avaliação determina assim as metas da intervenção (MACHADO et al, 1997).

O diagnóstico examina as diversas causas possíveis do problema para determinar quais são as mais críticas. O terapeuta tem uma tarefa de múltiplos níveis que inclui identificação dos componentes de uma tarefa complexa ou incapacidade, avaliação do grau de deficiência para o qual o déficit do componente contribui, incapacidade ou desvantagem e avaliação da capacidade do paciente em recuperar a melhora necessária em um componente e a necessidade de fornecer substituições (SCHIMITZ T.J. et al, 2003).

Capítulo V - Incapacidades e Atuação Fisioterapêutica Pós-Traumatismo

As incapacidades em pacientes com lesão cerebral variam por todo o aspecto de problemas. Elas incluem perda de mobilidade na cama; perda da deambulação em casa e na comunidade; perda das atividades da vida diária (AVD), como vestir-se, ir ao banheiro e alimentar-se, e perdas da AVD instrumental, como fazer compras e dirigir (MACHADO et al, 1997).

A incapacidade pode ser avaliada com ferramentas e medição formais. Wade, fornece uma apresentação profunda de exames para esse nível. O índice de Barthel é um exemplo de ferramenta muito simples para a medição grosseira da incapacidade como um todo. Ele simplesmente pergunta se as habilidades funcionais podem ser realizadas dentro de um limite de tempo razoável. Entretanto, sua utilidade ás vezes é limitada, porque os pacientes devem fazer grandes alterações para mostrar melhora em seus resultados. A Medida de Independência Funcional (FIM) tem seis categorias que avaliam a independência. Doze itens relacionados a deglutição, funções na comunidade e cognição ( Medida de Avaliação Funcional – FAM), foram acrescentados á FIM para torná-la útil aos pacientes com TCE. Os testes combinados são os de FIM + FAM. A escala de Classificação de Incapacidade também e amplamente utilizada (SANVITO, 2000).

Os padrões e a função do movimento da extremidade superior podem ser examinados por meio de testes funcionais, como o Nine-Hole Pe Test, Teste do Braço Francês ou a parte do membro superior da Escala de Avaliação Motora (MAS).

Esses tipos de índices deveriam ser escolhidos para abordar as habilidades que o paciente pode realizar que não são ferramentas de tratamento. Seu único propósito é identificar as incapacidades. Além disso, muitas são eficazes em medir alterações no paciente que atua em um nível mais alto (SCHIMITZ T.J. et al 2003).

• Deficiências

Desmembrar o movimento em seus componentes mais básicos pode ser útil, mas é necessário fazer duas advertências. Primeiro, a melhora nos componentes anormais pode não levar á melhora nas incapacidades. Segundo tratar as deficiências individuais não resultara necessariamente no aprendizado de uma habilidade. As habilidades resultam de uma organização de muitas funções motoras juntas. Por outro lado, não ter um componente crítico, como força no braço, pode ser um fator que impede a pessoa de aprender a realizar uma habilidade (MACHADO et al,1997).

Muitos exames abordam o nível de deficiência. Esses incluem teste de força muscular, teste de flexibilidade (ADM) e velocidade do movimento, tempo de reação, sensação, visão e exames proprioceptivos, vestibular e de tônus (TEIXEIRA, 1998).

Força ou Produção de Força. Constantemente mostra que programas de fortalecimento tradicional levam as melhoras funcionais em pacientes com lesões neurológicas (SANVITO, 2000).

A fraqueza pode ocorrer em qualquer músculo afetado, pela paralisia. Indivíduos com dano cerebral mostram atrofia em unidades motoras, assim como em unidades motoras que se cansam facilmente. Desuso, imobilização com gesso disfunção na articulação, nutrição inadequada, drogas e envelhecimento podem causar fraqueza diferencial com características morfológicas, bioquímicas e fisiológicas alteradas dentro do músculo (STOKES, 2000).

Alterações no comprimento do músculo afetam a força. Em pacientes com acidentes vascular cerebral, os músculos mais encurtados tendem a ser fortes em amplitudes alongadas, mas são fracos em posições mais curtas quando comparados com as curvas dos músculos normais (SANVITO, 2000).

A resistência ou força no nível do componente pode ser examinada funcionalmente. Em alguns casos, como aqueles em que o paciente é incapaz de desempenhar reações de equilíbrio ou está em repouso prolongado no leito, testar músculos individualmente pode ser importante. Testar os músculos da forma manual tradicional, usar transdutores de força ou testar a força com testes isocinéticos por toda a amplitude fornece boa informação sobre a força. O nível de teste escolhido deveria ser compatível com o déficit e com a consciência do terapeuta sobre sua importância em contribuir para a incapacidade (FREDERIC J. et al 1996).

Flexibilidade. A flexibilidade no nível muscular e articular é importante. As avaliações devem determinar a contribuição tanto de fatores do tônus quanto do tecido para o limite da flexibilidade. O movimento ativo passivo devem ser comparados porque a tensão geralmente impede a boa função (MACHADO et al, 1997).

As medições de flexibilidade são feitas com goniômetros, sistemas de analise de movimento, fitas, inclinômetros, fotografias ou dispositivos eletrônicos. Tomar medida, tanto passiva, quanto ativa é importante na identificação das abordagens de tratamento (MANREZA, 1998).

Tônus. Nas teorias de aprendizado motor atuais, muitos dos comportamentos e padrões motores resultantes da lesão cerebral são vistos como tentativas para o SNC compensar a perda. Por exemplo, a espasticidade pode ser o resultado da tentativa de compensar a incapacidade do paciente em aumentar a força. Quando a amplitude de uma contração não pode ser aumentada devido a uma lesão, o SNC pode aumentar o período de tempo que o músculo dispara ou pode recrutar músculos que normalmente não são utilizados em um determinado padrão de movimento (MACHADO et al, 1997).

Qualquer que seja a causa do aumento do tônus, o fisioterapeuta pode avaliar o tônus em dois níveis: ele está interferindo na função e, se estiver, isso pode ser alterado? A espasticidade não é um problema isolado. Ela Inclui (EDWARDS, 1999):

• Alterações na resposta ao alongamento;

• Falta de produção de força;

• Latência aumentada da ativação;

• Incapacidade de desativar os músculos rapidamente;

• Perda da inibição recíproca entre os músculos espásticos e seus antagonistas;

• Alterações nas propriedades intrínsecas das fibras musculares;

• Incapacidade de gerar força antagonista suficiente para superar músculos espásticos.

Velocidade do Movimento. As pesquisas mostram que, aparentemente, movimentos muitos diferentes podem, com efeito, ser especialmente (os mesmos músculos envolvidos), mas parecem distintos por causa das pausas, da velocidade ou da rapidez durante o movimento. A rapidez ou velocidade do movimento pode ser um indicador primário da alteração em unidade de movimento ou pode ajudar a definir subtarefas de um movimento ou de uma habilidade (LUNDY, 2000).

As medições incluem quão rapidamente uma articulação pode ser movida. Registrar o número de repetições de um movimento em um quadro de tempo específico fornece medir velocidade parcial ou total do movimento da extremidade.

Tempo de Reação. A que velocidade o paciente consegue iniciar o movimento? Esse parâmetro pode ser medido pela EMG ou por outro equipamento computadorizado (MACHADO et al, 1997).

O exame do tempo de reação simples dá uma idéia o tempo para o processo neurológico. Trata-se da medição do tempo de um estímulo até uma resposta. O tempo de reação rápido pode ser importante para padrões mais automáticos, como respostas de equilíbrio (MARENZA, 1998).

Função sensorial. Varias sensações podem ser definidas. Problemas no sistema sensorial freqüentemente são refletidos no sistema motor, gerando movimento distorcido por meio da informação defeituosa nos processos de feedforward e feedback (DARCY, 1996).

Propriocepção, Toque Leve, Discriminação de Dois Pontos e Estereognosia. As avaliações tradicionais da propriocepção incluem a capacidade de distinguir movimento e direção do movimento em cada articulação. Alguns pacientes que não conseguem distinguir a direção ou movimento ainda atuam bem. Eles podem ter função proprioceptiva no nível inconsciente enquanto não percebem o estímulo no nível parietal (FREDERIC J. et al 1996).

Visão e percepção Visual. A visão é importante na recuperação de muitas funções motoras por ser responsável por grande parte da ação ou controle do movimento antecipatório. Por exemplo, o equilíbrio pode ser mantido pelo sistema visual por meio da modificação da sinergia antes que a alteração na superfície ocorra. O feedback pelo campo periférico por movimento ordenado também pode disparar sinergias de equilíbrio. Alguns pacientes são capazes de usar suas mãos para agarrar e soltar determinada coisa, apesar dos déficits somatossensoriais graves, quando podem utilizar a visão para guiar o movimento (ANA LUCIA, 2004).

As funções visuais gerais podem ser examinadas pelo fisioterapeuta da seguinte forma (UMPHRED, 1996):

1.0 O acompanhamento é avaliado em todo o campo visual, observando se há nistagmo ou sacadas múltiplas. A paralisia do músculo do olho pode ser observada durante o acompanhamento quando o paciente não consegue mexer o(s) olho(s) laretalmente, pra cima, para baixo ou de forma medial.

2.0 O foco ou ajustamento pode ser verificado pela constrição dilatação da pupila, que deve ocorrer á medida que um objeto fosse aproximado ou afastado do nariz.

3.0 A visão binocular é controlada pela reação quando a visão esta direcionada ou duplicada. Esse reflexo sinaliza se os olhos e a fóvea estão focalizados em um único ponto ou alvo. As imagens em ambos os olhos e encontram os mesmos pontos na retina? Um “teste de cobertura pode examinar a visão binocular. O paciente olha fixamente para um objeto cerca de 45 cm do nariz. Terapeuta cobre um olho. E não há movimento para ajustar o olho que permaneceu descoberto de volta ao objeto, ambas a retinas podem não estar focalizando o mesmo ponto. Observa-se as reflexões de luz se encontram exatamente no mesmo local em ambas as pupilas também é útil para avaliar o foco do olho binocular.

4.0 Os campos visuais podem ser testados de maneira grosseira colocando o paciente em forma que ele olhe pra frente em um determinado ponto. O paciente indica quando ele vê u objeto entrando no campo periférico por trás ou o “observador” percebe quando o paciente olha em direção ao objeto.

5.0 Interações visuais com o sistema vestibular são avaliadas por meio do reflexo vestíbulo – ocular. Esse reflexo mantém um olhar fixo em um alvo, conforme a cabeça mexe.

Muitos problemas podem ocorrer após a lesão cerebral. Uma lista parcial os mais comuns estão no quadro e acompanhamento.

Motivação. O aspecto de motivação TCE pode ser um dos sinais mais difíceis para o terapeuta lidar. A iniciação e prática do movimento do paciente são dependentes do controle interno e não lidados facilmente com o ambiente externo (STOKES, 2000).

Trabalhar metas do paciente ajuda a estabelecer uma motivação. Essas metas que parecem irreais não deveriam ser descartadas e consideradas inadequadas. A maioria os pacientes que passa por programas de reabilitação avaliar seu próprio potencial mais adequadamente, uma vez que trabalharam potencial mais adequadamente, uma vez que trabalharam parte de seu programa. Muitos dos pacientes e suas famílias acreditam que o cérebro cura-se como qualquer outra parte de seus corpos esperam a recuperação completa desde que o paciente tente esforçadamente. Ás vezes, permitir aos pacientes um tempo sem terapia para experimentar vida diária em casa e no trabalho ajuda-os a determinar e reajustar metas e habilidades e, então, determinar novas prioridades. O paciente que não conseguia fazer “exercícios tolos” volta pedindo para aprender AVDs. Em muitos casos são as famílias que precisam de ajuda para entender as alterações sociais e comportamentais do paciente (KOTTKE, et al 1996).

Quase tão difícil de trabalhar são as alterações na dimensão da atenção. Desde cedo, as técnicas para aumentar a dimensão da atenção provavelmente incluem a remoção de estímulos que distraem o ambiente do paciente, incluindo instruções auditivas táteis visuais. Mas lentamente, estímulos que distraem precisam ser reintroduzidos e a atenção, mantida (EDWARDS, 1999).

Uma vez que o terapeuta pode identificar um déficit durante o exame, não significa que o déficit possa ser fixo. Baseado na avaliação é provável que dois níveis de tratamento sejam contínuos. No nível da deficiência, componentes básicos do desempenho que são defeituosos e estão contribuindo para a falta de desempenho motor podem ser abordados. A perda de movimentos complexos e sinergias também pode ser parte dos alvos da reabilitação. No nível da incapacidade, as substituições da perda de função, como coletes, cadeiras de rodas, estimulação elétrica funcional, dispositivos de deambulação e alterações ambientais, como rampas, cadeiras, bancos para o banho, acolchoamento para o cuidado com a pele e barras fornecem alteração imediata e melhoram a incapacidade quase instantaneamente (O´SULLIVAN et al, 2003) .

O debate ser contínuo em relação á questão de muitas das anormalidades vistas após a lesão cerebral resultarem da perda das funções ou de uma tentativa de compensar as funções perdidas, a meta da intervenção é a mesma: ajudar um paciente a trabalhar no ambiente para produzir movimentos eficazes, bem – sucedidos e, até certo ponto, socialmente aceitáveis (MARCHESE, 1997).

Utilizando o modelo ICIDH de deficiência, incapacidade e desvantagem, o terapeuta determina se a melhora é possível no nível da deficiência e, então, aborda essas deficiências especificas. Por exemplo, para um paciente que é fraco e tem contrações, e portanto, é incapaz de rolar, o fortalecimento, o alongamento e a imobilização podem ser feitos. No paciente com uma contratura permanente ou paralisia, um laço de tecido pode ser fornecido para permitir que ele, enfaixado, alongue o braço (O´SULLIVAN et al, 2003).

Afirmar que os pacientes com lesão cerebral podem reaprender habilidades motoras do mesmo modo daqueles que não tem lesões cerebrais controversos e faltam evidencias que alcancem melhores abordagens. Uma diferença pode ser os componentes básicos do movimento, como força e ADM, poderem contribuir de forma significativa para a perda da função motora nos pacientes com lesão cerebral e impedir suas capacidades em aprender as habilidades funcionais. Para desenvolver habilidades em uma atividade, muitas repetições devem ser realizadas. O conhecimento dos resultados e o feedback também são importantes na prática motora (KOTTKE, et al 1996).

A dimensão da atenção e os fatores de motivação isolados podem impedir a aquisição de uma habilidade. A capacidade de corrigir uma deficiência não depende unicamente das habilidades do terapeuta, mas inclui propriedades inerentes o paciente como quantidade de dano físico, cognição, apoio familiar motivação. Igualmente importantes são as restrições externa, por exemplo, a disponibilidade de dispositivos de tratamento, como eletromiografias para biofeedback, dispositivos de estimulação, piscinas e outros equipamentos, transportes até o local de tratamento; disponibilidade de cuidadores qualificados e restrições financeiras no tratamento. Nível de Incapacidade da Intervenção (SMITH, 1997).

Mobilidade e preensão são as duas perdas de incapacidade mais freqüente após a lesão cerebral. Em pacientes que não serão capazes de restabelecer habilidades de andar ou preensão, os dispositivos funcionais são fornecidos para a substituição das habilidades perdidas. Esse nível também ensina tarefas funcionais, como transferências, em cozinhar e cuidado pessoal com dispositivos auxiliares e técnicas modificadas (ADLER, 1999).

Instruções de retreinamento com ênfase na função cognitiva, na resistência ou nas interações sociais também estão disponíveis.

Força. A tensão muscular é aumentada e diminuída pelo número de unidades motoras que disparam e pela taxa na qual elas são disparadas. Melhoras na forças geralmente são próprias de velocidade, então, o uso de resistência em velocidades diferentes é importante. A posição do corpo no espaço também pode ser relacionada a diferenças na produção de força. O que se pensa atualmente é que o cérebro usa mapas espaciais diferentes e do tronco em diversas posições é importantes abordar todos os diferentes tipos de padrões de ativação muscular (KOTTKE, et al 1996).

A consideração de músculos muitos fracos é importante. Os músculos fracos, se trabalhados em excesso, as vezes falham em responder rapidamente. O tratamento na piscina ou a diminuição do número de repetições e peso podem levar a um fortalecimento mais eficiente. A produção e prática de contrações excêntricas são importantes para controlar as velocidades do movimento e atingir a precisão, principalmente na marcha e nas tarefas de alcançar algo com a extremidade superior. Usar tarefas funcionais para o fortalecimento é freqüentemente eficaz. A prática de sentar e ficar em pé, por exemplo. ajudará a fortalecer o quadril e os joelhos (SANVITO, 2000).

Flexibilidade. A perda dos sarcômeros e o encurtamento o tecido podem ocorrer rapidamente no músculo e nas articulações quando os pacientes forem menos ativos e apresentarem níveis altos de tônus muscular. A flexibilidade pode ser abordada com técnicas ortopédicas tradicionais, incluindo a mobilização da articulação, o alongamento e o aparelho dinâmico, assim como imobilização em série, Além disso,a estimulação elétrica é extremamente eficaz em melhorar a flexibilidade, principalmente na dorsiflexão. Por exemplo, um pequeno eletrodo colocado sobre o nervo peromedial colocado sobre o tendão lateral 5 a 7 cm acima do joelho funcionam bem (O´SULLIVAN et al, 2003).

Sensorial. Incorporar a função sensorial ao movimento é importante. Os pacientes com função tátil debilitada podem, a desempenhar atividades, como manipular objetos, primeiro á vista e depois fora da vista (porcas e parafusos de tamanho diferentes são úteis); escolher objetos por discriminação tátil ( p. ex., alfinetes de segurança em um pote de arroz) também é desafiador. Essas tarefas ajudam o sistema a se concentrar e interpretar informações por meio dos sistemas a se concentrar e interpretar informações por meio dos sistemas sensórias. Para isolar o sistema de feedback proprioceptivo e de força muscular, pode usar luvas nas mãos enquanto se realiza tarefas de agarrar e soltar, com e sem orientação visual. A dificuldade da tarefa pode ser aumentada iniciando o tratamento com a visão e, então, removendo todos os estímulos visuais ou fornecendo expressões verbais e, em seguida removendo-a. Luvas leves e finas podem ser trocadas por luvas mais pesadas e grossas. Alterar a superfície de objetos manipulados, de ásperos gradativamente mais macios e escorregadios, também aumenta a dificuldade. As atividades podem progredir de tarefas feitas com uma das mãos a tarefas com as duas mãos para a coordenação intermembros. O trabalho proprioceptivo no ombro e no cotovelo pode ser realizado pelo uso de uma caneta na mão envolvida (uma órtese no punho pode ser necessária para segurança) e depois pode fazer com que o paciente pratique a escrita e o desenho em papel ou em um quadro negro enquanto sentado ou de pé. O retreinamento sensorial da extremidade inferior também pode usar alvos (SANVITO, 2000).

Sinergias. Em pacientes com função do componente básico disponível, a sinergia básica ou a aquisição de habilidade deve ser baseada na tarefa completa e na subtarefa natural (SMITH,1997).

Um programa de exercícios de subtarefas para ensinar um paciente a levantar da posição supina pode funcionar da seguinte forma, padrões das extremidades superior de um impulso assimétrico com o tronco em rotação parcial é praticado até ser bem-sucedido, em seguida, os padrões da parte inferior da perna são adicionados e finalmente o treinamento da tarefa completa é utilizado (UMPHRED, 1996).

Treinar a deambulação exige trabalhar na posição ereta. Muitos pacientes são deficientes em andar porque a perna mais envolvida é mais lenta na fase do balanço. Isso não somente diminui a flexão total do joelho, mas o tempo na perna de apoio. Essa tarefa pode ser desmembrada em subtarefas da marcha mais naturais, por exemplo, trabalhar em ciclo metade da marcha ao avançar da posição estendida completa (impulsão) para a posição contraída inicial. A prática de puxar a coxa para frente rapidamente e alterar as velocidades de flexão da coxa também podem ser úteis (ADLER, 1999).

Conservação da amplitude de movimento nas articulações. A ADM reduzida contribui a contraturas, as posturas assimétricas e para posição instável. Consegue-se através de alongamento passivo-lento, alongamento manual utilizando o efeito da gravidade e do peso corporal ou mecanicamente em aparelhos ou talas e o engessamento em série. Se não for efetivo, intervenção cirúrgica, isto é, tenotomia (TEIXEIRA, 1998).

Mediante a limitação respiratória do paciente cuidados com a mesma devem ser tomados. Técnicas: drenagem postural, reeducação postural para melhor entrada de ar, ensinar tosse produtiva, exercícios respiratórios (Oliveira, Wibelinger, Luca; 2005).

Reforço das habilidades remanescentes, estimulando o interesse em uma tarefa, introduzindo um elemento de competição e a repetição freqüente, pode ampliar o desempenho mesmo nas tarefas mais simples. As atividades de lazer, como nadar, devem ser incentivadas, assim como as atividades na cadeira de rodas, como arco flecha e tênis de mesa. As atividades sociais também são importantes, por exemplo, freqüentar eventos esportivos ou teatros (Oliveira, Wibelinger, Luca; 2005).

Dentre as incapacidades a fisioterapia irá assegurar que o paciente desfrute de uma boa qualidade de vida possível, em termos de bem estar geral e controle das possíveis complicações, explorando uma independência total ao paciente traumatizado (EDWARDS, 1999).

O objetivo da fisioterapia nesse programa é limitar complicação secundaria, maximizando qualquer habilidade remanescente. São os casos de complicações secundarias - contraturas que produzem deformidades postural, úlcera de decúbito, a habilidade que não pode ser utilizada devido á sinais neurológicos positivos a exemplo uma possível espasticidade, cansaço, desconforto e entre outros. A fisioterapia pode-se empregar uma abordagem de especializações especificas: Bobath – visa a normalização do tônus nos membros afetados, por meio de técnicas e posturas inibitórias e pela facilitação do movimento correto com uso de técnicas inibitórias. E outros recursos como aplicação do frio, calor e técnicas relacionadas com o tratamento da espascitidade, a Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva procedimento utilizado para ajudar o paciente a atingir uma função motora mais eficiente (EDWARDS, 1999).

A fisioterapia motora mostra-se essencial e indispensável desde a terapia intensiva até a alta hospitalar para que se possa ter uma plena recuperação e retorno às atividades. A fisioterapia motora precoce deve ser realizada em todos os pacientes vítimas de TCE, mesmo nos que se encontram na fase aguda e com HIC, bastando apenas usar o bom senso, para não elevar a PIC de forma significativa. (Oliveira, Wibelinger, Luca; 2005).

Discussão

Neste trabalho foi focalizado um estudo sobre a importância das intervenções fisioterapêuticas na conduta do tratamento dos pacientes traumatizados, em função de sua alta ocorrência e malignidade, abordando tópicos referentes ao traumatismo cranioencefálico, fornecendo um maior conhecimento sobre o tema; destacar a importância do tratamento fisioterapêutico no tocante à melhora dos déficits funcionais nestes pacientes (TEIXEIRA, 1998).

Em geral, os pacientes com nível baixo de funcionamento (aqueles com perdas das sinergias básicas, deficiências nos componentes ou alterações cognitivas) precisam de maior auxilio direto do terapeuta enquanto esse tenta desenvolver programas motores básicos.O tratamento poderia precisar concentrar-se no nível do componente, estabelecendo força, flexibilidade, tempo e seqüência dos movimentos. As incapacidades são umas agressões a autopercepção do indivíduo e a aceitação da incapacidade decorrente do traumatismo (ADLER, 1999).

Um dos objetivos da fisioterapia na reabilitação de pacientes decorrentes de um traumatismo é alcançar maior grau de independência. A motivação do paciente e a aceitação no que diz respeito às alterações do seu estilo de vida são fatores relevantes para o sucesso da reabilitação (UMPHRED, 1996).

Para a avaliação e intervenção em paciente com TCE é baseada na teoria do controle motor distribuído, a qual afirma que o movimento é orientado pela tarefa ou meta e que um resultado de sistemas combinados trabalha em conjunto para produzir movimento sinérgico. Alterações no comportamento motor podem ser determinadas pelo modo como os padrões “estabelecidos” são influenciados pelo tipo de prática, pelo conhecimento da eficácia dos resultados e pelo modo como as habilidades motoras são desmembradas para a prática (MACHADO et al, 1997).

Muitas técnicas de terapia que melhoram o desempenho de um paciente inibem o aprendizado por serem baseadas nos controles externos e no suporte fornecido pelas manipulações do terapeuta. O tipo de feedback e o método no qual ela é fornecida são importantes para aprender novas habilidades motoras. Por exemplo, quando componente de estabilização do quadril e a reação carece de um componente básico da marcha (SCHIMITZ T.J. et al, 2003).

O tratamento no paciente pós-traumatismo esta volta para as incapacidades que variam por todo o aspecto de problemas. Nesses problemas incluímos as perdas de mobilidade na cama; perda da deambulação em casa e na comunidade; perda das atividades da vida diária (AVD), como vestir-se, ir ao banheiro e alimentar-se, e perdas da AVD instrumental, como fazer compras e dirigir (MACHADO et al,1997).

A capacidade de corrigir uma deficiência não depende unicamente das habilidades do terapeuta, mas inclui propriedades inerentes o paciente como quantidade de dano físico, cognição, apoio familiar motivação.

A maioria os pacientes que passa por programas de reabilitação avaliar seu próprio potencial mais adequadamente, uma vez que trabalharam potencial mais adequadamente, uma vez que trabalharam parte de seu programa. Muitos dos pacientes e suas famílias acreditam que o cérebro cura-se como qualquer outra parte de seus corpos esperam a recuperação completa desde que o paciente tente esforçadamente. Ás vezes, permitir aos pacientes um tempo sem terapia para experimentar vida diária em casa e no trabalho ajuda-os a determinar e reajustar metas e habilidades e, então, determinar novas prioridades (KOTTKE, et al 1996).

Em pacientes que não serão capazes de restabelecer habilidades de andar ou preensão, os dispositivos funcionais são fornecidos para a substituição das habilidades perdidas (SCHIMITZ T.J. et al, 2003).

O presente estudo aponta, á semelha do que vem sendo sistematicamente revisto na literatura, que as ações voltadas para o atendimento da fisioterapia pos traumatismo crânio encefálico que necessita de uma abordagem multidimensional, o que é so possível por meio da ação integrada e especializada de uma equipe.

Conclusão

O TCE pode ser classificado em três categorias: leve, moderado e grave. No grau leve o paciente pode manifestar-se consciente, confuso e levemente sonolento, porém desperta após estímulos apropriados. Nos casos graves a vítima do traumatismo apresenta-se em coma, sem abertura ocular. Os casos intermediários são classificados como moderados. Apesar da alta incidência de traumatismo craniano, felizmente, tanto nas incidências americanas quanto nas nacionais, a grande maioria (50 a 75%) é considerados leves, não apresentando o paciente qualquer sinal ou sintoma de lesão neurológica, de fratura craniana ou trauma cerebral. Estes pacientes recebem então alta hospitalar orientações de como proceder se sinais de complicações tardias ao traumatismo aparecerem.

Em geral, os pacientes com nível baixo de funcionamento precisam de maior auxílio direto do terapeuta enquanto esse tenta desenvolver programas motores básicos. O tratamento pode precisar concentrar-se no nível do componente, estabelecendo força, flexibilidade, tempo e seqüência dos movimentos (EDWARDS, 1999).

É sabido que a fisioterapia deve ser realizada em todos os pacientes vítimas de TCE mesmo nos que encontram na fase aguda, bastando apenas usar o bom senso, para não elevar a PIC de forma significativa. A fisioterapia mostra-se essencial e indispensável desde a terapia intensiva até a alta hospitalar para que se possa ter uma plena recuperação e retorno ás atividades.

Medidas que visem a profilaxia são o artifício utilizado para redução da mortalidade e morbidade deixado por tal trauma através de programas e campanhas de prevenção de acidentes.

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Obs.:

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- Publicado em 27/11/08