Association of Iliac Alteration with the Temporomandibular Dysfunction

Trabalho realizado por: Jackeline Schleu Lopes : trabalho de conclusão de curso 2009.2 Descrição do autor: Dra.Jackeline Schleu Lopes Crefito 3849-F Graduada em Fisioterapia pela EBMSP/FBDC Pós graduada em Terapia Manual Internacional Formação em Massoterapia, R.P.G, Bandagem Funcional e Osteopatia. Fisioterapia Responsável pelo ambulatório do Hospital Evangélico da Bahia, SERMECA. Coordenadora da Clínica Schleu Fisio E Terapias. Fisioterapeuta responsável pela ergonomia e Ginástica Laboral da Empresa Rocha Assessoria Contabil. Contato: fisioschleu@yahoo.com.br Orientadora: Érica Panzani Duran: Fisioterapeuta Especialista em Disfunções Vertebrais e Temporomandibulares. Co-Orientador: Fernando Ferreira de Magalhães Cruz: Fisioterapeuta Especializado em Terapia Manual.

Resumo

Os segmentos do corpo humano estão anatômica e funcionalmente relacionados através das principais cadeias musculares (anterior e posterior) que não trabalham de forma isolada, mas sob conjuntos sinérgicos ou antagônicos. Estas diferentes cadeias musculares fazem todas as ligações no nível da cintura tesporomandibular, escapular e cintura pélvica que vão se alterar sob o efeito das solicitações assimétricas para proteger o corpo. Objetivo: Verificar a associação entre alterações da cintura pélvica e DTM. Metodologia: Trata-se de um estudo transversal composto por uma amostra de 70 alunos da EBMSP, sendo aplicado o Questionário Anamnésico de Fonseca, o teste do Gillet e a palpação dos três pontos. Para a comparação entre as variáveis DTM e alteração do ilíaco, foi utilizado o teste exato de Fisher e o Teste Qui quadrado (> 0,05). Resultados: Participaram do estudo 56 estudantes jovens, no qual 92,9% eram do sexo feminino. O estudo foi composto por apenas um grupo devido à presença de alteração do ilíaco em posterioridade por todos os sujeitos (100%), sendo     que destes 94,6% apresentava algum grau de DTM. Conclusão: Através das cadeias musculares, pode-se observar que a alteração do ilíaco possa ser um fator importante para a avaliação e tratamento da DTM, porém necessita-se de mais estudos que possam fazer essa associação com um grupo controle.

Palavras-chave: Disfunção Temporomandibular; Teste de Gillet; Alteração do ilíaco; Cadeias musculares.

Abstract

The body segments are anatomically and functionally related through mains muscular chains (previous and posterior). The posture muscles don’t work by themselves, but they’re work together (synergic and antagonist). These differents muscle chains make all of connection between the shoulder girdle and pelvic girdle that will be modify with assimetric solicitations to protect the body. Objective: This study aimed to verify the association between the modifications of pelvicgirdle in temporomandibular dysfunction -holders. Materials and methods: This is a transversal study, compounded by a sample of 70 students from EBMS.The participants were submitted by Fonseca’s Anamnesic Questionare, Gillet test and palpation of three points. The Fisher’s exact test and Qui Square test ( > 0, 05) were used to comparison between the variables TMD and iliac alteration. Results:  In total 56 young students and there was only one group in this study, because all of subjects assessed have iliac alteration. Of participant 92, 9% was feminine and 5, 4% weren’t detected TMD. Conclusion: The muscle chains can be used to observe that iliac alteration can be an important factor to assess and treat TMD. Although, it is necessary more studies that could association withi a control group.

Keywords: Temporomandibular Dysfunction; Gillet test; iliac alteration; muscular chains.


Introdução

A disfunção da articulação ou cintura sacro ilíaca é definida como sendo um termo freqüentemente usado para descrever a dor por volta da região dessa articulação, que presume ser devido às desordens biomecânicas da mesma1. Sugere-se que algumas dessas desordens biomecânicas seja devido à hipomobilidade da articulação sacroilíaca pode gerar alterações posturais adaptativas em todo o corpo, modificando a sua organização estrutural e funcional2.

Através da morfofisiologia e anatomia do corpo humano, os segmentos deste estão anatômica e funcionalmente relacionados através das principais cadeias musculares (anterior e posterior) 9. Estas diferentes cadeias musculares fazem todas as ligações no nível da cintura escapular e cintura pélvica, que vão se alterar sob o efeito das solicitações assimétricas, protegendo desta forma a coluna vertebral10. As alterações posturais estão relacionadas com o encurtamento das cadeias posterior e anterior, e esta aos músculos da fásciacérvico-tóraco-abdômino-pélvica9. Estas alterações podem gerar disfunções na região cervical, torácica, pélvica e articulação temporomandicular (ATM).

A articulação temporomandibular (ATM), é considerada uma das articulações mais complexas e usadas do corpo humano, movimentando-se aproximadamente 2.000 vezes ao dia, nos movimentos de falar, mastigar, deglutir, bocejar e ressonar3. A função da ATM é determinada pela inter-relação complexa dos seus componentes, abrangendo a morfologia, a biomecânica dos músculos, articulações, dentes e sistema neuromuscular4. Quando estas funções se desorganizam, surgem as disfunções temporomandibulares (DTMs), que é um termo coletivo usado para descrever uma série de problemas clínicos que envolvem os músculos da mastigação, da ATM e estruturas associadas5. É conhecida também como Disfunção Craniomandibular que se trata de uma síndrome caracterizada por dores miofaciais, envolvendo musculatura mastigatória, região craniocervical e região da articulação temporomandibular (ATM)6, que podem originar-se de patologias ascendentes e descendentes7. Ascendentes são consideras quando os problemas posturais, situados abaixo do complexo craniomandibular, são os responsáveis pela patologia7. Descendentes quando se considera que a etiologia da disfunção está na região estomatognática7. Essa alteração muscular irá causar mudanças compensatórias em outros músculos como os da cintura escapular e coluna cervical, podendo alterar todo equilíbrio da cadeia músculo-esquelética. 7

Apesar da etiologia da DTM ainda ser desconhecida, existe uma maior incidência de DTM no sexo feminino, na faixa etária jovem de 18 a 29 anos de idade, tendo como principais sintomas: dor na ATM, estalos, cefaléia, otalgias, limitação funcional, dor articular e facial 6,8.


Esse estudo surge com o objetivo principal de verificar a associação entre alterações do ilíaco e a DTM. Pretende-se também verificar a prevalência dos graus de severidade em portadores de DTM, a freqüência das respostas do questionário anamnésico em graus mais prevalentes de DTM bem como a prevalência do tipo de alteração do ilíaco.


Materiais e Métodos

Trata-se de um estudo transversal, onde foram obtidos como fonte para o trabalho, dados primários como avaliação do ilíaco e da ATM.

A amostra foi de conveniência, com 70 alunos hígidos do curso de Fisioterapia da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP), sendo que seriam 3 grupos á priori: um controle, que não possuísse nenhuma alteração do ilíaco e que no questionário identificasse não ser portador de DTM, um outro grupo de portadores de  DTM sem alteração do ilíaco, e o último que não fosse portador de DTM e que apresentasse alteração do ilíaco.

No presente estudo optou-se por realizar um suposto diagnóstico de portadores de DTM, através do Índice Anamnésico de Fonseca em uma população jovem, por ser um Questionário validado e utilizado em muitos estudos 6,22,23 . Este tipo de população foi escolhido devido a alguns estudos apresentarem ser a faixa etária mais acometida nas DTM 6,22,23.

Foram incluídos sujeitos entre 18 e 27 anos 6,8,11 que estavam de vestimenta adequada para a realização da avaliação do ilíaco (short, bermuda, roupa de banho e de Lycra) e que assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Os critérios de exclusão foram: diferença de membros inferiores e lesão dos três pontos altos, sendo diagnosticado pelo teste supracitado e pela palpação dos 3 pontos; presença de dor músculo-esquelético crônica ou dor aguda intensa 8/10 na Escala Visual Analógica; utilização de aparelho ortodôntico; pessoas submetidas a  algum tipo de cirurgia ortognática ou algum tipo de tratamento para ATM e/ou postura; uso de prótese dentária, de algum artifício como andador, muletas; não possuir dentição completa e gestantes (devido a alteração pélvica da mesma nesse período).

Os estudantes foram informados dos objetivos do estudo, e ao aceitar assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O trabalho foi desenvolvido no período de 20 de fevereiro a 19 de março de 2008, em um laboratório na própria instituição, o qual possui o material necessários como maca, espaço suficiente bem iluminado e silencioso para realização da avaliação.


Etapas para coleta dos dados:

1. Aplicação de uma ficha de anamnese contendo nome, idade, curso e do questionário “Índice Anamnésico de Fonseca”. Este questionário permite a classificação dos pacientes nos graus de severidade de sintomas de DTM em leve, moderada, severa e sem DTM; constitui-se de 10 questões com três possibilidades de resposta: sim (10 pontos), às vezes (5 pontos) e não (0 pontos).De 0-15 pontos a pessoa não tinha DTM; de 20-40 apresentava DTM Leve; de 45-65 pontos DTM Moderada e de 70-100 DTM Severa.

2. No primeiro momento da avaliação do ilíaco foi orientado por um examinador cego ao estudo, que o sujeito ficasse de pé, com os pés levemente separados, estando o avaliador atrás deste com suas mãos, especialmente os dedos indicadores, sobre as duas cristas ilíacas 1,12. Com os indicadores bem horizontalizados, o examinador posicionou seu olhar no nível destes para avaliar e comparar a altura em que se encontravam as cristas ilíacas1. O dedo indicador mais baixo assinalará um encurtamento do membro inferior correspondente.1

3. Posteriormente o sujeito permaneceu em ortostase para a palpação das espinhas ilíacas pôstero-superiores (EIPS) no qual se pediu que o indivíduo repousasse as mãos na parede e fizesse uma flexão de quadril e joelho em direção ao queixo além de 90º de flexão de quadril, para a realização do Teste de Gillet 1,2. Desta maneira foi avaliada a capacidade do ilíaco de deslizar na articulação sacroilíaca em sentido ântero-posterior em relação ao sacro13, caso este movimento não acontecesse ou fosse débil, o ilíaco estaria em lesão anterior.

4. Logo em seguida na mesma posição, o indivíduo realizava uma extensão da mesma perna com o examinador nos mesmos pontos anatômicos, avaliando dessa forma, a liberdade do ilíaco em deslizar na articulação sacroilíaca no sentido ínfero-posterior13 caso este movimento não acontecesse ou fosse débil, o ilíaco estaria em lesão posterior. O teste foi realizado no membro inferior contralateral.

5. A comparação das espinhas ilíacas ântero-superior (EIAS) foi realizada em decúbito dorsal, onde somente a EIAS que estava com sua biomecânica alterada foi avaliada. Com o indivíduo em decúbito dorsal, foi orientado que este realizasse o movimento de ponte (para eliminar a tensão da fáscia) e passivamente o examinador fez extensão dos membros inferiores para avaliar posteriormente as EIAS e os maléolos internos. Na avaliação da EIAS o examinador colocou seus dois polegares sobre os ápices das duas EIAS e escorregou inferiormente até as depressões, situadas abaixo das duas espinhas 14, verificando se esta se encontrava alta ou baixa. O comprimento do membro inferior do lado da EIAS que estava com sua biomecânica alterada foi testado na mesma posição, no qual o avaliador aplicou seus dois polegares sobre os maléolos internos, comparando com os bordos superiores dos seus próprios polegares e verificando a presença do encurtamento ou não do membro inferior.

6. Posteriormente o sujeito realizou extensão do tronco em decúbito ventral e depois o avaliador examinou as EIPS com os dois polegares colocados perpendiculares à linha média do corpo do sujeito, no qual foi observado se a EIPS encontrava-se cefálica ou caudal. Estes testes constituem o exame mais importante da região dos ilíacos 12.
Todos esses dados foram anotados em uma ficha criada pela própria autora, para posterior  análise dos mesmos. Vale ressaltar que caso o avaliador não tivesse certeza de seus achados, o mesmo repetia toda a seqüência da avaliação do ilíaco.

Foi utilizado o software SPSS 12.0 para Windows para análise dos dados obtidos. Para a análise da associação entre as variáveis categóricas DTM e alteração do ilíaco foi utilizado o teste Exato de Fisher e Qui quadrado considerando o nível de significância (≤ 0,05).


Resultados

O estudo constou de 70 indivíduos jovens, estudantes da EBMSP do curso de fisioterapia, estando entre o terceiro a décimo semestres. A amostra apresentou perda de 20% dos voluntários, por não preencherem corretamente o questionário auto-aplicável e por apresentar diferença de membro inferior, resultando em uma população final de 56 indivíduos.

Com relação à caracterização da amostra, a faixa etária mais prevalente foi de 18 a 22 anos (71,4%), seguida de uma maior presença do sexo feminino (92,9%). Segundo o questionário auto-aplicado, a prevalência da severidade de DTM foi maior no grau moderado (44,6%), seguida do grau leve (39,3) (Tabela1).

Quanto a respostas positivas dos itens do Questionário nos grupos DTM moderada (44,6%) e DTM Leve (39,3%), foi verificada freqüência de 54,5% na pergunta referente à dor de cabeça em DTM moderada, 36% na pergunta referente à dor na nuca ou torcicolo, 24% de dor na ATM, 72% no item parafunção e 56% sensação que os dentes não se articulam bem no grupo que apresentou DTM Moderada (Tabela 2).

Já nos itens referentes ruídos na ATM (77,3%) e tensão (68,2%), o grupo de DTM Leve apresentou uma maior positividade nas respostas do questionário (Tabela 2).

Na análise da associação entre as variáveis categóricas DTM e alteração do ilíaco desse estudo, nenhuma diferença estatisticamente significativa (p > 0,05) aconteceu ao utilizar o teste Qui quadrado e o exato de Fisher, apresentando um p=0,7 e p=0,6 respectivamente (Tabela 3). Este achado se justifica pelo fato de 100% (n=56) da amostra apresentar alteração do ilíaco em posterioridade. Diante disto, só foi possível a realização de apenas um grupo com alteração do ilíaco e sem DTM.

Discussão / Conclusão

No presente estudo foi observado que a maioria dos participantes possuía um suposto diagnóstico para algum grau de DTM. Através do teste de Gillet e da palpação dos três pontos, pode-se observar que todos os jovens estudantes apresentaram alteração do ilíaco em posterioridade.

Através do Índice Anamnésico de Fonseca foi possível verificar uma maior freqüência de portadores de DTM, sendo que havia uma maior presença do grau de DTM moderada, seguida de DTM leve. Dentro deste questionário pode-se perceber uma maior positividade nas respostas do grupo de DTM moderada nos itens referentes à dor de cabeça, dor na nuca ou torcicolo, dor na ATM, parafunção e sensação que os dentes não se articulam bem.  Apesar da pequena amostra do sexo masculino, três dos quatro homens não apresentaram DTM, porém todas as mulheres apresentavam algum grau de DTM, com exceção de uma jovem 24,6.

Essa alta prevalência mostrada também em alguns estudos das DTM no sexo feminino24, 6 pode ser explicado devido a existência de aproximadamente o dobro de colágeno tipo III no ligamento posterior da ATM em mulheres do que em homens 24. Esse fato indica que esses tecidos nas mulheres, são menos capazes de suportar pressão funcional 24.

Referente ao achado da alteração do ilíaco em posterioridade em toda uma amostra, não foi encontrado em outros estudos com uma prevalência tão alta, porém supõe que se deva ao fato do estudante permanecer muito tempo sentado em sala de aula (4 horas por dia no mínino)15, e muitas vezes de maneira inadequada.  Essa rotação posterior do ilíaco é resultado de ficar em pé repetidamente sobre uma perna, ou por permanecer em uma postura de hiperflexão e abdução do quadril16.

Questionam-se a confiabilidade de manobras e testes para a articulação sacroilíaca, tanto quanto avaliação da mobilidade e alinhamento conduzidos por fisioterapeutas e quiropraxistas17. No entanto existe confirmação que indica uma alta confiabilidade para avaliação clínica referentes aos testes, tanto à palpação quanto ao movimento18, não sendo necessário usar um ou mais testes em paralelo, pois não melhora a confiança da medida utilizada19.

Apesar de muitos autores duvidarem do teste de Gillet para avaliar a articulação sacroilíaca, essa questão tem sido discutida por meio de artigos que avaliam a reprodutibilidade e validação desse teste, pois se acredita cita que o movimento da sacroilíaca são muito pequenos para serem detectados na palpação ou fazendo uma avaliação visual1,2,15,19,  porém ainda não há um consenso na literatura quanto a esses quesitos2.

Acredita-se que exista influência da mão dominante do examinador durante a realização do teste do ilíaco, porém um trabalho que teve por objetivo avaliar a reprodutibilidade de testes cinesiológicos para articulação sacroilíaca e verificar se a dominância (destro ou sinistro) da mão do avaliador apresenta influência no resultado para verificar a realização de diagnóstico correto, mostra em sua conclusão que não existe relação com o lado dominante do avaliador2.

A cintura pélvica é o ponto de encontro de forças ascendentes e descendentes 12,20. Existem linhas de gravidade no corpo que representam as forças positivas e negativas que governam o equilíbrio estático e os movimentos12. Duas dessas linhas são descendentes, chamados de póstero-anteriores, que do ponto de vista prático, ligam numa mesma cadeia de lesão a coluna cervical e os quadris12. As outras duas linhas descendentes ântero-posteriores fazem a ligação occipital-sacral e só uma linha ascendente passa pela sínfise púbica e sínfise mentoniana12.

As disfunções sacro-ilíacas podem modificar padrões biomecânicos nos segmentos superiores e inferiores20. No entanto existe uma importância da eficácia da estabilização da articulação sacro-ilíaca, sendo essencial em transferir a carga da coluna espinhal através dessa articulação supra citada, da articulação coxo-femural e dos pés20, 21. Uma análise da biomecânica da postura ereta revelou a importância da estabilização da articulação sacro-ilíaca através da ativação dos músculos do transverso abdominal e assoalho pélvico, isto é, músculo coccigeo e músculos do pubo e o iliococcigeo, sendo uma estratégia eficaz para reduzir forças verticais da articulação sacroiliaca 21.

O aparelho mastigatório faz parte integrante do Sistema Postural, sendo o traço de união entre as cadeias muscular anterior e posterior20, 21. Todo desequilíbrio do aparelho mastigatório poderá, através destas vias, repercutirem sobre o conjunto do sistema tônico postural20, 21. Os diferentes músculos posturais não trabalham de forma isolada, mas sob a forma de verdadeiros conjuntos sinérgicos ou antagônicos, as cadeias são ao mesmo tempo ascendentes e descendentes10.

Este trabalho vem fornecer uma fonte científica sobre correlação das DTM e alteração do ilíaco através de uma possível reação em cadeia muscular, tendo um importante impacto no meio científico. Apesar de ser um teste um teste acessível e bastante utilizado pelos fisioterapeutas, o teste Gillet não é considerado padrão ouro para avaliação da articualção sacroiliáca,sendo uma limitação do estudo. O número reduzido de artigos que fizesse a correlação entre essas variáveis DTM e alteração do ilíaco na população acadêmica restringiu a discussão dos achados.

Dessa forma, o presente estudo mostrou que devido à alta prevalência de alteração de ambas as cinturas, pélvica e temporomandibulares, supõem-se que exista uma reação em cadeia, não necessariamente que a disfunção esteja só no segmento pélvico ou só na ATM. Através das cadeias musculares, pode-se pensar que a alteração do ilíaco possa ser um fator importante para a avaliação e tratamento da DTM e vice-versa.

Destaca-se nesse sentido, a necessidade da realização de novos trabalhos, com o intuito de verificar se existe correlação destas duas variáveis através de um estudo com grupo controle. Além disso, estudos longitudinais são importantes para investigar a permanência dos sinais e sintomas de DTM, pois isto pode alterar a hipótese diagnóstica.


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Obs:

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- Publicado em 16?06/2011.