Trabalho realizado por:

Francine Buckel.

Morgana Zanette Varela.

Contato: morga.varela@hotmail.com

Curso de Fisioterapia da Faculdade da Serra Gaúcha.

Orientadora: Alexandra Renosto.

Resumo

Nos últimos anos, estudos têm evidenciado a segurança e eficácia da prática regular da fisioterapia aquática por portadores de esclerose múltipla na melhora de aspectos físicos, psicológicos e sociais. Desta maneira, o objetivo é demonstrar a efetividade dos exercícios aquáticos quando adaptados para funcionalidade de pacientes com EM. Existem fracas evidências sobre o assunto em questão, sendo fundamental a elaboração de novos estudos de intervenção fisioterapêutica, na busca da melhor qualidade de vida do paciente.

Palavras-chave: Hidrocinesioterapia; Fisioterapia Aquática; Esclerose Múltipla; Bad Ragaz; Halliwick.

1. Introdução

A Esclerose Múltipla (EM) é uma doença des¬mielinizante e inflamatória, do sistema nervoso central, sendo uma causa comum de incapacidade neurológica em adultos jovens ativos na sociedade. Clinicamente se caracteriza por períodos de remissões e exacerbações, que determinam sinais e sintomas vari¬áveis tais como: fraqueza muscular, distúrbios da marcha, diminuição da acuidade visual, distúrbio de equilíbrio e fadigabilidade que comprometem a qualidade de vida e provocam perda progressiva de função.

A fisioterapia é uma ciência que utiliza uma funda¬mentação sistematicamente estabelecida através de méto¬dos científicos próprios, com o objetivo de cura, diminuição ou prevenção de diferen¬tes doenças e disponibiliza diversos recursos cujo enfoque é a inserção do indivíduo na sociedade, buscando assim a funcionalidade.

A fisioterapia aquática possui uma longa história, nos dias atuais sua popularidade faz com que os fisioterapeutas utilizem a imersão na água para maiores benefícios fisiológica. Estes efeitos podem ser tanto imediatos quanto tardios, permitindo assim, que a água seja utilizada para fins terapêuticos em uma grande variedade de problemas orgânicos. A terapia aquática parece ser benéfica no tratamento de pacientes com distúrbios musculoesqueléticos, neurológicos, cardiopulmonares, entre outros.

É pertinente a este artigo, o levantamento bibliográfico sobre a fisiopatologia da doença, esclarecer a utilização dos exercícios fisioterapêuticos na água como parte no processo de reabilitação da funcionalidade de pacientes portadores de Esclerose Múltipla, assim, como evidências na sua efetividade e eficácia.

2. Referencial Teórico

2.1. Aspectos Fisiopatológicos Da Esclerose Múltipla

A esclerose múltipla (EM) é uma doença desmielinizante do sistema nervoso central (SNC), caracterizada pelo aparecimento lesões inflamatórias, com a destruição da bainha de mielina. É uma das doenças neurológicas mais comuns em adultos jovens, progressiva e imprevisível que até o momento não tem cura (BOLIART, LÓPEZ, 2006).

A EM pode comprometer três regiões do sistema nervoso: quando atinge a medula espinhal pode ocasionar fraqueza, espasmos musculares, fadiga, distúrbios sexuais; ao atingir o tronco cerebral pode causar diplopia, nistagmo, ataxia, disartria e disfagia e ao lesar os hemisférios cerebrais pode ter declive intelectual, depressão, euforia, demência, entre outras alterações. Fenômenos transitórios como epilepsia, espasmos tônicos e fenômenos de Uhthoff, também podem ser referidos (CARVALHO, MENDES, CAVALCANTE et. al, 2009).

O déficit de intervenção terapêutica pode piorar a doença, com grande impacto sobre o paciente, família e sociedade, o que afeta o estado emocional, as relações pessoais, emprego e interação social (BOLIART, LÓPEZ, 2006).

2.2. Histórico Da Fisioterapia Aquática

A fisioterapia aquática vem sendo indicada e utilizada por médicos e fisioterapeutas em programas de reabilitação multidisciplinares nas mais diversas áreas. Por volta de 500 a.C., escolas de medicina foram criadas próximas às estações de banho e fontes desenvolvendo, assim, as técnicas aquáticas e sua utilização no tratamento físico específico. (BIASOLI, MACHADO, 2005).

O uso terapêutico da água começou a aumentar gradualmente no início dos anos de 1700, quando um médico alemão, Sigmund Hahn, e seus filhos defenderam a utilização da água para tratamento de úlceras de pernas e outros problemas médicos. Essa nova conduta médica passa a chamar-se hidroterapia que consiste na aplicação de água sob qualquer forma para o tratamento de doenças. (BIASOLI, MACHADO, 2005).

Em meados do século XIX, o professor austríaco Winterwitz fundou uma escola de hidroterapia e um centro de pesquisa em Viena, onde realizava estudos científicos que estabeleceram uma base fisiológica aceitável para a hidroterapia naquela época. Seus discípulos trouxeram contribuições importantes para o estudo dos efeitos fisiológicos do calor e frio e sobre os termorreguladores do corpo na aplicação da hidroterapia clínica. (BIASOLI, MACHADO, 2005).

2.3. Princípios Físicos Da Água

O conhecimento detalhado dos efeitos da imersão e da fisiopatologia fornece subsídios suficientes para o estabelecimento dos objetivos fisioterapêuticos. Para entender os efeitos da imersão é preciso compreender alguns princípios da hidrostática (imersão em repouso) e da hidrodinâmica (água ou corpo em movimento). (MARCON, 2005).

Densidade Relativa: O princípio de Arquimedes afirma que, quando um corpo é submerso em um líquido, ele sofre uma força de flutuabilidade igual ao peso do líquido que desloca. (MARCON, 2005).

Pressão Hidrostática: Se o objeto estiver em repouso (relaxamento), a pressão exercida em todos os planos será igual. Se o objeto estiver em movimento e a água também, ver-se-á a pressão reduzida bem como o empuxo provocando certo afundamento que, se controlado, é parcial. Segundo a lei de Pascal, cada tipo de massa (corpo, líquido, gasoso ou sólido) recebe e transmite uma pressão determinada, dependendo da profundidade de imersão. Quanto maior a profundidade em que o corpo se encontra, maior será a pressão exercida sobre ele. (BIASOLI, MACHADO, 2005).

Metacentro: Princípio que se preocupa com o equilíbrio na água. Um corpo submerso na água está sujeito a duas forças gravidade e flutuabilidade. A gravidade age no sentido para baixo, enquanto a flutuabilidade age para cima. (MARCON, 2005).

A viscosidade é o resultado do atrito entre as molécu¬las de um líquido devido à força de adesão e coesão, causando resistência ao movimento. (ORSINI, FEITAS, MELLO et. al, 2008).

Empuxo: O fato dos corpos imersos apresentarem peso aparente inferior ao apresentado no solo é em razão de uma força denominada empuxo ou flutuação, de direção contrária à força da gravidade, provocada pelo volume do líquido deslocado na imersão. É a força do empuxo que garante a diminuição de sobrecarga nos exercícios executados na água. (SÁ, ACCACIO, RADL, et. al, 2007)

2.4. Efeitos Fisiológicos Com A Utilização Da Água

A manutenção do calor da água durante a terapia diminui a sensibilidade da fibra nervosa e a exposição prolongada diminui a dor através da sensibilidade da fibra nervosa lenta. Em temperaturas entre 33ºC á 36,5ºC haverá alterações fisiológicas. No Sistema Termorregulador acontecerá a dilatação dos vasos sanguíneos e aumento da atividade das glândulas sudoríparas e sebáceas (BIASOLI, MACHADO, 2005).

Já no Sistema Cardiorrespiratório haverá melhora na capacidade aeróbica, melhora nas trocas gasosas, auxílio do retorno venoso e melhora irrigação sanguínea. No Sistema nervoso há diminuição do tônus e relaxamento muscular. No Sistema Renal ocorre aumento dos fluídos corporais e aumento da diurese. O Sistema Imunológico terá como alteração o aumento do número de leucócitos e melhora das condições tróficas. E por fim, o Sistema Musculoesquelético que haverá redução do espasmo muscular e das dores, diminuição da fadiga muscular, recuperação de lesões, aumento e manutenção das ADM’s e melhora da resistência e força muscular (BIASOLI, MACHADO, 2005).

Os efeitos fisiológicos na água aquecida são resultantes do exercício executado e variam de acordo com as temperaturas da água, duração do tratamento e a intensidade dos exercícios. (BIASOLI, MACHADO, 2005)

2.5. Exercícios Mais Utilizados Para Funcionalidade Da Esclerose Múltipla

2.5.1. Método Halliwick

O método Halliwick é baseado nos princípios da hidrodinâmica e do desenvolvimento humano. Este método é particularmente útil para indivíduos com lesões e deficiências secundárias a desordens neurológicas. A abordagem pode ser utilizada para influenciar diretamente os problemas de movimento. A habilidade adquirida através das atividades de equilíbrio pode ser transportada e influenciar a estabilidade postural durante as atividades funcionais. Portanto, a hidroterapia e a recreação são combinadas buscando atender as necessidades de cada paciente. (MARCON, 2005).

Técnicas adicionais que foram estabelecidas a partir dos seguintes princípios:

• Adaptação ambiental: envolve o reconhecimento de duas forças, gravidade e empuxo que, combinados, levam ao movimento rotacional.

• Restauração do equilíbrio: enfatiza a utilização de grandes padrões de movimento, principalmente com os braços, para mover o corpo em diferentes posturas e ao mesmo tempo manter o equilíbrio.

• Inibição: é a capacidade de criar e manter uma posição ou postura desejada, através da inibição de padrões posturais patológicos.

• Facilitação: é a capacidade de criar um movimento que desejamos mentalmente e controlá-lo fisicamente, por outros meios, sem utilizar a flutuação. (BIASOLI, MACHADO, 2005).

2.5.2. Bad Ragaz

O método Bad Ragaz é constituído de técnicas de movimentos com padrões em planos anatômicos e diagonais, com resistência e estabilização fornecidos pelo terapeuta. O posicionamento do paciente em decúbito dorsal é mantido através de flutuadores nos seguimentos anatômicos já mencionados anteriormente. A técnica pode ser utilizada passiva ou ativamente em pacientes ortopédicos, reumáticos ou neurológicos. Os objetivos terapêuticos incluem redução de tônus muscular, pré-treinamento de marcha, estabilização de tronco, fortalecimento muscular e melhora da amplitude articular. (BIASOLI, MACHADO, 2005).

2.5.3. Hidrocinesioterapia

Constitui um conjunto de técnicas terapêuticas fundamentadas no movimento humano, associada ou não aos manuseios, manipulações, hidromassagem e massoterapia, sendo o tratamento específico para cada paciente. (BIASOLI, MACHADO, 2005).

Um programa de hidrocinesioterapia adequado a cada paciente pode representar um grande incremento no seu tratamento, obtendo-se os efeitos de melhora em tempo abreviado e com menor risco de intercorrências, tais como dor muscular tardia e microlesões articulares decorrentes do impacto. (BIASOLI, MACHADO, 2005).

Durante os exercícios, a resistência imposta por pressão hidrostática e viscosidade pode também aumentar a estimulação do fuso neuromuscular, o que aumentará a propriocepção do segmento que está sendo deslocado. Isso permitirá ao paciente a possibilidade de realizar os ajustes tônicos necessários para evitar a queda, trabalhando as reações de endireitamento, equilíbrio e proteção. (SÁ, ACCACIO, RADL, et. al, 2007).

Para pessoas incapacitadas por doença degenerativa crônica (esclerose múltipla), além da manutenção da capacidade respiratória, que também poderá ser realizada por meio de atividades lúdicas de assoprar água utilizando equipamento com diferentes densidades, há também como objetivo de tratamento a promoção do máximo de independência motora na água por meio de exercícios ativo-livres. (SÁ, ACCACIO, RADL, et. al, 2007).

A flutuação promovida pela força do empuxo favorece o relaxamento muscular global e a diminuição de estímulo neural do motoneurônio gama para o músculo agonista, reduzindo assim a inibição da musculatura antagonista; o que resultará em movimentos mais suaves e recíprocos pela própria adequação tônica. (SÁ, ACCACIO, RADL, et. al, 2007).

3. Metodologia

O levantamento bibliográfico compreendeu artigos científicos de bases eletrônicas de dados: LILACS, SCIELO e livros pesquisados na Biblioteca da Faculdade da Serra Gaúcha – FSG, que enfocaram a utilização da fisioterapia aquática na funcionalidade de pacientes com Esclerose Múltipla. A revisão sistemática respondeu a uma pergunta específica e utilizou métodos para identificar, selecionar e avaliar criticamente os estudos incluídos na revisão. O recorte temporal abrange o período entre janeiro de 2005 a janeiro de 2013. Também buscamos utilizar livros-textos, para entendimento da patologia e as possíveis intervenções da fisioterapia aquática. Outros critérios utilizados para análise foram a seleção dos artigos a partir da análise dos resumos, incluindo os que contiveram os descritores esclerose múltipla e fisioterapia aquática, contendo questões referentes à fonte, palavra-chave, idiomas – português, inglês e espanhol – e data de publicação.

4. Análise e Discussão dos resultados

Por muito tempo pessoas com Esclerose Múltipla (EM) reduziram seu nível de atividade física para conservação de energia, evitar a fadiga e diminuir o risco de exacerbação dos sintomas da doença. Contrariamente a esse panorama, nos últimos anos grupos de pessoas com EM têm se envolvido em programas com exercícios físicos, principalmente os aquáticos, alcançado benefícios similares àqueles obtidos por pessoas saudáveis.

A análise dos materiais permitiu constatar que a fisioterapia aquática é benéfica na funcionalidade de pacientes com EM. O efeito dinâmico da água pode diminuir a gravidade e a resistência contra movimentos corporais e ajudar estes pacientes em suportar longos períodos de atividades físicas com menos fadiga.

A água da piscina em temperaturas ideais entre 27º e 29ºC, podem reduzir a temperatura corporal e aumentar a tolerância ao exercício comparado ao treinamento em terra. A possibilidade de ser independente na água, com a realização de atividades que podem ser difíceis ou impossíveis no solo, indubitavelmente terá efeitos psicológicos positivos, elevando a confiança do paciente e restabelecendo seu equilíbrio.

Portanto é plausível que as intervenções que melhorem a saúde mental, física e energia em pacientes com EM podem levar a uma melhor qualidade de vida.

5. Considerações Finais

O desenvolvimento deste referencial permitiu identificar aspectos fisiopatológicos da doença, efeitos fisiológicos e terapêuticos da água, assim como os benefícios físicos, sociais e mentais fornecendo parâmetros para nortear a prática clínica do fisioterapeuta.

As evidências na literatura são fracas quanto aos benefícios da fisioterapia aquática quando aplicada aos pacientes com EM. No entanto, justifica-se a continuidade do trabalho da fisioterapia aquática, pois, os estudos já realizados não apontaram malefícios desta intervenção nestes indivíduos.

Este estudo procurou contribuir com futuras pesquisas em Esclerose Múltipla, fornecendo subsídios teóricos para o acompanhamento funcional do indivíduo com EM. Estimular programas de intervenção com a piscina terapêutica permite ao paciente uma melhor qualidade de vida através da adaptação à mecânica dos fluídos. Espera-se que novos estudos sejam realizados a fim de elucidar o tema e permitir melhorar a qualidade e expectativa de vida destes indivíduos.

6. Referência Bibliográfica

BIASOLI, M. C.; MACHADO, C. M. C. Hidroterapia: aplicabilidades clínicas, São Paulo, 2005.

BOLIART, R. T.; LÓPEZ, F. O. Tratamiento rehabilitador en la Esclerois Múltiple, Barcelona, Out/2006.

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CARVALHO, Z. M. F.; MENDES, P. A.; CAVALCANTE, L. P.; et. al. Esclerose Múltipla Conhecer para melhor Cuidar. 2009.

FURTADO, O. L. P. C.; TAVARES, M. C. G. C. F. Orientação de exercícios físicos para pessoas com esclerose múltipla. Campinas, 2006.

GIMENES, R. O.; FONTES, S. V.; FUKUJIMA, M. M.; MATAS, S. L. A.; et. al. Análise Crítica de ensaios clínicos aleatórios sobre fisioterapia aquática para pacientes neurológicos. Revista neurociência, v.13, pg. 05-10, São Paulo, 2005.

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MARCON, C.; Uma abordagem lúdica na fisioterapia aquática para marcha e equilíbrio de pacientes com ataxia. Novo Hamburgo, 2005.

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SÁ, T. S. T. F.; ACCACIO, L. M. P.; RADL, A. L. M. Fisioterapia aquática. São Paulo: Manole, 2007.

SÁNCHEZ, A. M. C.; PEÑARROCHA, G. A. M.; PALOMO, I. L. Hydrotherapy for the treatment of pain in people with multiple sclerosis: A randomized controlled trial. 2011.

Obs:

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- Publicado em 29/04/2014.