Trabalho realizado por:

Marcus Vinícius Camargo de Brito.

Trabalho de Conclusão do Curso de Aprimoramento em Fisioterapia do Hospital de Base de São José do Rio Preto. 2011.

Contato: marcus.brito@hotmail.com

Orientadora:

Profª. Esp. Odete Mauad Cavenaghi.

Resumo

O desmame da ventilação mecânica é o processo de transição da respiração artificial para a espontânea, é uma tarefa complexa que exige demasiado tempo e exígua habilidade profissional; A eletroestimulação neuromuscular apresenta como grande vantagem o baixo estresse ventilatório e cardíaco que ocorrem durante a atividade muscular involuntária secundária ao estímulo elétrico, os recursos disponíveis atualmente em (UTI) são as correntes-russa (KOTZ), estimulação elétrica funcional (FES) e estimulação elétrica neuromuscular (NMES). O objetivo da pesquisa foi avaliar os benefícios do recurso na redução do tempo de desmame da ventilação mecânica por meio da eletroestimulação diafragmática avaliando sua aplicabilidade na UTI. O presente estudo foi realizado por meio de uma atualização bibliográfica com base quantiqualitativa sobre o tema mencionado. Durante a realização da pesquisa foram utilizados bancos de dados científicos como: Scielo, Bireme, Pubmed, Lilacs, Scopus, Google Acadêmico e Livros, no período de 2006 a 2011. Com a finalização da atualização bibliográfica foi possível concluir que a eletroestimulação diafragmática como atributo terapêutico acelera a independência ventilatória, otimiza o processo de desmame da ventilação mecânica, diminui riscos por complicações de internação prolongada, minimiza custos hospitalares e proporciona melhora na qualidade de vida após alta da UTI por maximizar a capacidade do sistema respiratório.

Palavras-chave: Eletroestimulação Diafragmática, Desmame da Ventilação e Unidade de Terapia Intensiva.

Abstract

Weaning from mechanical ventilation is the process of transition from spontaneous to artificial respiration, is a complex task thatequires too much time and meager professional skill, neuromuscular electrostimulation has great advantage as the lowventilatory and cardiac stress occurring during invloluntary muscle activity secondary to electrical stimulation, the resources are the corrent russian (KOTZ), functional electrical stimulation (FES) and neuromuscular electrical stimulation (NMES). The research objectives were to evaluate the benefits of the resource to reduce the time of weaning from mechanical ventilation by electrical stimulation, of the diaphagmand raise the systemic side effects evaluating its applicability in the intensive care. This study was conducted using an update review basedon the theme mentioned. During the research were used scientific database such as Scielo, Bireme, Pubmed, Lilacs, Scopus, Google Scholar and books in the period 2006 to 2011. Upon completion of the updated review was concluded that diaphragmatic electrostimulation treatment accelerates as attribute independence ventilatory streamlines the process of weaning from mechanical ventilation, reduces risk for complications of prolonged hospitalization, reduces costsand provides improved quality of life after high intensive care to maximize the ability of the respiratory system.

Keywords: Diaphragmatic Electrostimulation, Weaning in Ventilation and Intensive Care Unit

1. Introdução

O desmame da ventilação mecânica é o processo de transição da respiração artificial para a espontânea, é uma tarefa complexa que exige demasiado tempo e exígua habilidade profissional (COLOMBO; JERRE, 2007). É imprescindível que a equipe canalize energia e atenção para que o paciente atinja independência da ventilação mecânica o quanto antes minimizando complicações pneumológica e sistêmica (ASSUNÇÃO et al, 2006).

As complicações estão relacionadas a pneumonia associada a ventilação mecânica (PAV) e hipotrofia da musculatura respiratória, predispondo o paciente a déficits das capacidades e reservas pulmonares. O acúmulo de secreção traqueobrônquica pode levar a hipoxemia ou hipercapnia agravando a condição clínica do paciente elevando seu tempo de internação em UTI (BENÍTEZ; RICART, 2006).

Em algumas patologias o processo gradual de independência da ventilação invasiva dificulta-se, principalmente aqueles pacientes que apresentam traumatismo raquimedular (TRM), doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e doenças neurodegenerativas. Eventualmente as técnicas convencionais não são suficientes para um desmame eficaz, levando a necessidade de intervenções sofisticadas e inovadoras como a eletroestimulação diafragmática (MELARÉ; SANTOS, 2008).

As complicações neuromusculares adquiridas na (UTI) são comuns, debilitantes e, muitas vezes de longa duração, a contribuição do repouso prolongado no leito para o desenvolvimento de alterações da função cardiovascular, respiratória e na composição corporal, os distúrbios podem ser atenuados por protocolos de eletroestimulação da musculatura corporal periférica e aos músculos respiratórios (ZAPATA, 2011).

Segundo Bittner (2009) o diafragma é o principal músculo da respiração sendo sua constituição predominantemente formada por fibras do tipo I, resistentes a fadiga, por conter maior número de mitocôndrias em sua estrutura histológica, o processo de desuso dessa musculatura impõe restrições a todo sistema respiratório, principalmente nos pacientes que necessitam de suporte ventilatório invasivo. A eletroestimulação desacelera ou até mesmo reverte o prejuízo muscular diafragmático por estimular a contratilidade de suas fibras.

A eletroestimulação neuromuscular apresenta como grande vantagem o baixo estresse ventilatório e cardíaco que ocorrem durante a atividade muscular involuntária secundária ao estímulo elétrico. Os recursos disponíveis atualmente em (UTI) são as correntes-russa (KOTZ), estimulação elétrica funcional (FES) e estimulação elétrica neuromuscular (NMES). Esses três tipos de correntes produzem impulso quadrado ou retangular, bifásico e simétrico, proporcionando maior segurança ao paciente internado na (UTI), ao observar-se as características das correntes há menor risco de lesões cutâneas, neurais, além de levar a menor fadiga muscular quando comparadas a demais correntes (SCHWEICKERT, 2009).

Segundo Morris (2008) as vantagens da utilização desses recursos estão baseadas na rapidez da aplicação, visto que o tratamento pode ser iniciado no dia da admissão, uma vez que o recurso dispensa cooperação do paciente permitindo treinamento mesmo em indivíduos inábeis com uso de sedativos. Seu uso pode estar restrito quando há utilizações de agentes bloqueadores neuromusculares, Routsi (2010) demonstrou que a estimulação diafragmática não causa interferências nos aparelhos de monitorização hemodinâmica assegurando sua aplicação.

Melaré e Santos (2008) colocam que para obter bons resultados não é suficiente que o operador possua apenas conhecimento sobre anatomia muscular e fisiologia da contratilidade, é imprescindível conhecer o equipamento utilizado e modulá-lo corretamente. A correta adaptação da duração do estímulo neuromuscular assim como ajustes na freqüência e intensidade são fundamentais para obtenção de boa resposta clínica da terapêutica proposta (MELARÉ; SANTOS, 2008).

Estudos realizados por Dobsák (2006) utilizou microbiópsias dos grupos musculares estimulados neuroeletricamente no período pré e pós intervenção, tendo como base um grupo controle; Os resultados finais revelaram forte influência na otimização do trofismo muscular evidenciado por lâminas histológicas, que mostra aumento da microvascularização e indução de hiperplasia da maioria das peças biopsadas e em menor evidência hipertrofia de algumas fibras.

2. Objetivo

Avaliar os benefícios do recurso na redução do tempo de desmame da ventilação mecânica por meio da eletroestimulação diafragmática.

3. Método

O presente estudo foi realizado por meio de uma atualização bibliográfica com base quantiqualitativa sobre o tema mencionado. Durante a realização da pesquisa foram utilizados bancos de dados científicos como: Scielo, Bireme, Pubmed, Lilacs, Scopus, Google Acadêmico e Livros, no período de 2006 a 2011. As palavras-chave utilizadas foram Reabilitação Diafragmática, Desmame da Ventilação e Unidade de Terapia Intensiva.

4. Cronograma

5. Desenvolvimento

Desde a antiguidade o estímulo elétrico foi utilizado como recurso terapêutico na redução de algias, a fonte geradora desse recurso foi o peixe-elétrico capturado e usado no tratamento de várias patologias; Hipócrates foi um dos precursores da técnica e descreveu em um dos seus tratados como capturar, usar e tratar as moléstias com o animal; Somente séculos depois o recurso foi direcionado para estimulação de fibras musculares, um dos estudos pioneiros foi realizado por Luigi Galvani, que demonstrou para comunidade científica a aplicação da corrente elétrica em patas de rãs, provando que havia movimento mesmo após a morte (SCHWEICKERT, 2009).

Por muitas décadas as pesquisas se estacionaram retornando apenas durante o desenvolvimento da guerra fria, no período das olimpíadas de 1970 os russos aperfeiçoaram o uso da técnica, aplicando um treinamento em seus atletas para fortalecimento muscular e naquela edição dos jogos os russos se firmaram na liderança absoluta no quadro de medalhas pela primeira vez, posteriormente foram divulgados as pesquisas do médico fisiologista Kotz responsável pela coordenação do treinamento dos atletas, anos depois a corrente ficou conhecida como corrente russa ou simplesmente corrente de Kotz, tendo grande aplicabilidade clínica atualmente nas unidades de cuidados intensivos (AGNER, 2006).

A partir dos estudos excitomotores foi possível o desenvolvimento do conhecimento da fisiologia da contração muscular, definindo o papel do sistema nervoso e a função de alguns neurotransmissores na ativação de miofibrilas; A fisioterapia desde a sua criação atua sistematicamente no campo da eletroterapia em diferentes vertentes, porém, ainda existem divergências nas modulações de doses e intensidades, em razão dessas discordâncias há uma estimulação constante na elaboração de estudos firmando melhores conceitos e definições para o fisioterapeuta intensivista (BITTNER, 2009).

Cada grupo muscular compreende uma rede complexa de fibras que apresentam dinamismo constante, a diminuição ou ausência de estímulos provoca um desarranjo da contração muscular levando a uma perda de força e resistência durante os ciclos de contrações ativas, gerando alterações localizadas e sistêmicas e exatamente nesse ponto que a intervenção fisioterápica é fundamental principalmente em unidade de terapia intensiva, onde há pouco tempo o imobilismo foi prescrito, a inserção das correntes elétricas é recente, no entanto resultados positivos em estudos randomizados e multicêntricos demonstram que esse recurso pode ser utilizado com os demais existentes ou simplesmente usado isoladamente (AGNE, 2006).

Os materiais necessários para a aplicação da técnica são de baixo custo comparados a outros aparelhos encontrados mais comumente em UTI, são necessários um aparelho gerador de impulsos elétricos com painel modulador, um circuito de passagem elétrica e um par de eletrodos, esse último pode sofrer variações de formato, tamanho e constituição do material, estas variações determinam mudanças na adaptação fisiológica do tecido biológico estimulado (SCHWEICKERT, 2009).

Há necessidade de alguns cuidados específicos na manipulação do aparelho e na utilização da aplicação da corrente excitomotora, preocupações atribuídas a segurança do paciente e a do próprio fisioterapeuta, fios do circuito não devem estar cruzados, deve ser realizado tricotomia e higienização os mesmos podem diminuir a impedância da passagem da microcorrente (WARD, 2011).

A quantidade de tecido adiposo do paciente também modifica a impedância quanto maior a concentração, maior a resistência pela qual a corrente encontra, levando a uma hiperemia mais intensa, o aquecimento da área e desconforto do paciente que em alguns casos dependendo da intensidade do estímulo, pode gerar dores agudas e até mesmo queimaduras (SCHWEICKERT, 2009).

Em condições clínicas normais a participação do paciente no tratamento é ativa, uma vez que há interação constante entre o fisioterapeuta e o paciente, que se submete a aplicação descrevendo para o aplicador da técnica se o estímulo está sendo excessivo ou insuficiente de acordo com sua sensibilidade, essa situação é anulada em UTI uma vez que a grande maioria estão sob efeitos de drogas sedativas, hipnóticas e grande parte apresenta nível de consciência prejudicado, situações que exigem um grau de cuidado extra para o fisioterapeuta intensivista (WARD, 2011).

Considerações Finais

Com a finalização da atualização bibliográfica foi possível concluir que a eletroestimulação diafragmática como atributo terapêutico acelera a independência ventilatória, otimiza o processo de desmame da ventilação mecânica, diminui riscos por complicações de internação prolongada, minimiza custos hospitalares e proporciona melhora na qualidade de vida após alta da UTI por maximizar a capacidade do sistema respiratório.

Referências

AGNE, J. E. Eletrotermoterapia Teoria e Prática, Ed Orium, 2006.

ASSUNÇÃO, et al. Evaluation of T Tube Trial as a Strategy of Weaning from Mechanical Ventilation. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. V. 18, n. 2, p. 121-125, 2006.

BENÍTEZ, L; RICART, M. Patogénesis y Factores Ambientales de la Pneumonía Asociada a Ventilación Mecânica. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, Barcelona, v. 23, n. 3, p. 10-17, 2006.

BITTNER, E. et al. Measurement of muscle strength in the intensive care unit. Rev Crit Care Med, v. 37, n. 10, p. 321-330, 2009.

COLOMBO, T. et al. Implementation, Assessment and Comparison of the T-Tube and Pressure-Support Weaning Protocols Applied to the Intensive Care Unit Patients who had Received Mechanical Ventilation for more than 48 Hours. Rev Brasileira de Terapia Intensiva, v. 19, n. 1, p. 31-37, 2007.

JERRE, G. et al. Fisioterapia no paciente sob ventilação mecânica. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. Rev Brasileira de Terapia Intensiva, Rio de Janeiro, v.19, n. 3, p. 399-407, 2007.

MELARÉ, R; SANTOS, F. Diaphragm Functional Electral Stimulation (FES) Weaning in a Spinal Cord Injuried Patient. Rev Médica de Sorocaba, v. 10, n. 4, p. 22-24, 2008.

MORRIS, P. et al. Early intensive care unit mobility Therapy in the Treatment of acute respiratory failure. Rev Intensive Care, v. 36, n. 8, p. 238-243, 2008.

WARD, A. et al. Sensory transcutaneous eletrectrical stimulation fails to decrease discomfort associated with neuromuscular eletrectrical stimulation in healthy individuals. Rev Physical Medice & Rehabilitation v. 90, n. 5, p. 399, 406, 2011.

ZAPATA, et al. B-type Natriuretic Peptides for Prediction and Diagnosis of Weaning Failure from Cardiac Origin. Rev Intensive Care, v. 37, n. 4, p. 477-485, 2011.

Obs:

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- Publicado em 30/01/2013.