FAVENI
CURSO DE PÓS GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA INTENSIVA

REABILITAÇÃO PULMONAR EM PACIENTES COM DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA

Trabalho realizado por: 

Otávia Mendes Gomes
E-mail da autora: otaviazedanovisck@hotmail.com

Declaro que sou autor(a) deste Trabalho de Conclusão de Curso. Declaro também que o mesmo foi por mim elaborado e integralmente redigido, não tendo sido copiado ou extraído, seja parcial ou integralmente, de forma ilícita de nenhuma fonte além daquelas públicas consultadas e corretamente referenciadas ao longo do trabalho ou daqueles cujos dados resultaram de investigações empíricas por mim realizadas para fins de produção deste trabalho. Assim, declaro, demonstrando minha plena consciência dos seus efeitos civis, penais e administrativos, e assumindo total responsabilidade caso se configure o crime de plágio ou violação aos direitos autorais. (Consulte a 3a Cláusula, § 4o, do Contrato de Prestação de Serviços).

RESUMO: A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma das doenças crônicas mais comuns geradas por múltiplos fatores. Na literatura vigente é correlacionada com efeitos extrapulmonares, incluindo doença cardiovascular e limitação ao exercício. Cada vez mais estudos têm mostrado que a reabilitação pulmonar desempenha um papel fundamental no tratamento desses pacientes. Deste modo, o objetivo deste estudo é evidenciar os efeitos da reabilitação pulmonar na doença pulmonar obstrutiva crônica. Trata-se de uma revisão integrativa da literatura no qual a pesquisa do referencial teórico foi efetuada nas seguintes bases de dados: Literatura Latino-Americana em Ciências da Saúde (LILACS) e Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE). Por meio deste estudo foi possível confirmar as vantagens da reabilitação pulmonar no paciente portador de DPOC, no que concerne à capacidade e resistência respiratória com maior tolerância aos exercícios. O tratamento ideal nesta população inclui exercícios fisioterapêuticos com o objetivo de diminuir a fraqueza muscular respiratória subjacente à doença, desenvolver a função pulmonar, e principalmente, diminuição da sensação de dispnéia.

PALAVRAS-CHAVE: DPOC. Fisioterapia. VNI. Reabilitação pulmonar

1. INTRODUÇÃO

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma doença respiratória no qual se observa a restrição crônica e gradativa do fluxo aéreo, relativamente reversível(BEAUMONT et al., 2018). A doença vem despertando enorme interesse e apreensão na área cientifica por sua ação epidemiológica de elevada incidência e mortalidade. Estima-se que na próxima década esta patologia seja a quarta maior causa de óbitos, fundamentando este prognóstico, na elevação da longevidade e do tabagismo no mundo.

De acordo com o preconizado pela Global Initiative for Chronic obstructivePulmonary Disease (GOLD) a DPOC é uma patologia prevenível e tratável que demonstra sinais pulmonares e extrapulmonares que colabora para o agravo dos pacientes acometidos (GOLD, 2019).

No Brasil há aproximadamente 9 milhões de portadores de DPOC, sendo estimada como a maior causa de óbitos com mais de 40 mil mortes ao ano, produzindo um custo de mais ou menos R$ 100 milhões, já que mais da metade de seus portadores necessitam do Sistema Único de Saúde (SUS) (SANTOS et al., 2019).

SCHULTZ et al. (2018) explicam que a fisiopatologia da DPOC é a restrição do fluxo aéreo, e sua manifestação mais recorrente é a dispneia. Esta restrição dá-se à associação da diminuição da complacência pulmonar ao acréscimo da resistência das vias respiratórias. Durante o curso clínico da doença, exacerbações agudas ocorrem afetando severamente a função pulmonar. Na maioria dos pacientes, há a presença de hiperinsuflação dinâmica que causa perda de tolerância ao exercício, diminui a aptidão muscular respiratória e diminui o volume corrente (VC) aumentando a carga mecânica.

Há evidências consideráveis de que programas de reabilitação pulmonar (PRP) são uma intervenção eficaz para as pessoas com DPOC sofrendo de tolerância reduzida ao exercício e dispneia.

Kjærgaard et al (2020) argumentam que para reduzir estas restrições, é preciso que o paciente realize uma intervenção fisioterapêutica objetivando a reabilitação pulmonar. A recomendação para a intervenção precisa estar baseada na durabilidade e seriedade da patologia, na dependência do indivíduo com a mesma e nas comorbidades manifestadas, bem como a frequência e a durabilidade da terapêutica

Assim sendo considerou-se a seguinte questão para nortear este estudo: quais as evidências científicas sobre reabilitação pulmonar em paciente com DPOC?

O desenvolvimento deste estudo se justifica, pois, identificar pacientes que melhoram ou não a capacidade funcional após intervenções fisioterapêuticas pode ajudara determinar quais pacientes respondem bem aos treinos convencionais daqueles que precisam de exercícios adaptados para promover as melhorias.

Diante de tais exposições, o objetivo do presente estudo é evidenciar os efeitos da reabilitação pulmonar na doença pulmonar obstrutiva crônica.

Este estudo possui relevância para o meio científico, pois, contribui com a produção de literatura na área, já que há uma carência de estudos nacionais atuais sobreo tema. Para o paciente é de fundamental importância, sobretudo no que concerne aoaprimoramento dos cuidados oferecidos, proporcionando melhora na qualidade de vidados mesmos e para o profissional de Fisioterapia, por servir como fonte de informação para futuros estudos e/ou intervenções, colaborando ainda para o desenvolvimento de ações pertinentes de prevenção e reabilitação, diante da ampliação de seu conhecimento sobre o paciente com DPOC.

Trata-se de uma revisão integrativa da literatura no qual a pesquisa do referencial teórico foi efetuada nas seguintes bases de dados: Literatura Latino-Americana em Ciências da Saúde (LILACS) e Medical Literature Analysis and Retrieval System Online(MEDLINE).

Para a pesquisa dos artigos nas referidas bases de dados, foram empregados os seguintes descritores (DeCS): DPOC. Fisioterapia. VNI. Reabilitação pulmonar

Os critérios de inclusão definidos para triagem dos artigos foram: publicações nacionais e internacionais, publicados de 2015 a 2020; e de livre acesso na íntegra. Foram excluídos livros, teses e estudos que se encontravam duplicados nas bases dedados.

2. DESENVOLVIMENTO
2.1 DPOC E A TOLERÂNCIA AO EXERCÍCIO

A DPOC é descrita por Torres-Sánchez et al (2018) como uma disfunção pulmonar crônica decorrente da bronquite crônica e/ou do enfisema pulmonar. Identificada pela existência de tosse crônica, dispneia ao esforço físico, e frequentemente coexiste com doenças comórbidas que podem afetar o prognóstico de forma significativa.

As mudanças fisiopatológicas ocasionadas pela doença causam limitação ao paciente como por exemplo, a fraqueza do músculo periférico que favorece a intolerância ao exercício em DPOC, no qual a dispneia e fadiga são os principais sintomas observados.

Gloeckl et al. (2018) avaliaram os mecanismos subjacentes de comprometimento da ventilação e intolerância ao exercício em pacientes com DPOC leve. Eles mostraram que o aumento do espaço morto fisiológico foi uma das anormalidades da troca gasosa pulmonar mais consistente nesta população. Apesar do volume expiratório força do preservado no primeiro segundo (VEF1), essas alterações podem resultar em desequilíbrio mecânico dinâmico precoce que causa dispneia e intolerância ao exercício.

Wilson et al. (2018) descobriram que pacientes com DPOC sintomáticos com qualquer limitação do fluxo de ar leve ou moderada tinha evidências de comprometimento fisiológico em repouso e durante o exercício. Eles tinham dispneia mais intensa e significativamente menor tolerância ao exercício em comparação ao grupo controle saudável.

Finalmente, a modificação na estrutura pulmonar provoca irregularidades na relação ventilação/perfusão (V/Q), causando hipercapnia/hipoxemia crônica e hipertensão pulmonar. A existência de hipoxemia arterial precisa ser analisada em todo indivíduo com VEF1 < 50%. A existência de hipercapnia com retenção crônica de bicarbonato assinala que a doença já se encontra em um estágio avançado.

2.2 BENEFÍCIOS DA VENTILAÇÃO NÃO-INVASIVA EM PACIENTES COM DPOC

Casaburi et al (2018), asseguram que pacientes com DPOC que manifestam fraqueza no aparelho respiratório são os que possuem grande suscetibilidade a desenvolver complexidades respiratórias, permanecendo por um período maior na Unidade de Terapia Intensiva e sob suporte ventilatório.

A ventilação não-invasiva (VNI) gera restrição da atividade da musculatura respiratória, logo a percepção de dispneia passa a diminuir durante o exercício, pois possui ação broncodilatadora causando recrutamento alveolar e possibilitando deste modo, restaurar regiões atelectasiadas, a melhora da ventilação/perfusão e, portanto, redução da atividade respiratória.

Uma das formas de VNI é a pressão positiva continua nas vias respiratórias(CPAP), a qual incide na conservação de uma pressão positiva no decorrer do processo respiratório. O CPAP incide no suporte ventilatório onde se conserva a PEEP em todas as fases respiratórias o que reconstitui a capacidade residual funcional (CRF).

Dong et al (2020) constataram que o uso da pressão positiva em pacientes com exacerbação da DPOC combinada a PEEP de 10-12 cmH2O, reduz a atividade respiratória e a sensação de falta de ar. Ao administrar CPAP, a recomendação é o emprego de uma PEEP que produza uma SatO2 maior que 90%, dando prioridade a FiO2 inferior a 50 a 60%.

Kinnear et al (2017) apresentaram que com o emprego da VNI em portadores com DPOC exacerbada alcançou-se uma diminuição da prevalência de infecções do trato respiratório inferior, de 20% para 8%, quando confrontada à terapia convencional, ainda observou-se diminuição da demanda por intubação de 80% para 32% e diminuição dos óbitos de 30% para 10%.

Thyregod et al (2018) buscaram avaliar os benefícios da utilização da CPAP durante atividades físicas submáximas em portadores de DPOC. Notou-se que o emprego da pressão positiva gera uma redução da dispneia cominando tal achado a diminuição do trabalho dos músculos inspiratórios. Tal resultado diverge do que foi constatado por Vasquez et al (2017), que com o emprego da CPAP alcançou redução tanto da frequência cardíaca quanto da respiratória e elevação da saturação de O2.

2.3 INTERVENÇÕES FISIOTERAPÊUTICAS PARA REABILITAÇÃO PULMONAR

A fisioterapia respiratória nas patologias obstrutivas possui como meta possibilitar um tratamento ao indivíduo promovendo o desenvolvimento da sua função pulmonar por meio da higiene brônquica, incitando a retirada das secreções, descontraindo a musculatura brônquica, racionalizando a ventilação ofertada e desenvolvendo a restauração cardiopulmonar do paciente.

A reabilitação pulmonar é um componente importante do tratamento da DPOC, associada a uma diminuição da deficiência relacionada à DPOC e a uma melhora na qualidade de vida. Além disso, uma redução da mortalidade foi sugerida por Jones et al(2018), quando a reabilitação pulmonar foi realizada logo após uma exacerbação agudada DPOC.

Na maioria desses estudos, o PRP incluiu treinamento físico individualizado, educação terapêutica e fisioterapia respiratória. O treinamento físico incluiu treinamento de resistência e força para membros inferiores associado ao treinamento de membros superiores.

Além disso, Schultz et al. (2018) recomendam o treinamento muscular inspiratório(TMI) em associação com um programa de reabilitação pulmonar usual em pacientes com fraqueza muscular inspiratória. Esta recomendação é baseada nos resultados de várias metanálises, que sugeriram um efeito benéfico do TMI na dispneia, força e resistência dos músculos inspiratórios e capacidade de exercício no teste de caminhada de 6 minutos (TC6), particularmente quando a pressão inspiratória máxima (PImáx) foi<60 cmH2O.

Contudo, Beaumont et al (2018) em um ensaio clínico randomizado controlado a o analisar os efeitos do TMI na dispneia em 150 pacientes com DPOC grave durante a reabilitação pulmonar, constatou que a realização de TMI durante a intervenção em pacientes com PImáx >60 cmH2O não resultou em melhora significativa da dispneia.

O treino de resistência é outra modalidade de recondicionamento indispensável para o desenvolvimento de endurance, capacidade funcional e redução da fadiga e falta de ar.

Torres-Sánchez et al (2018) em um ensaio clínico randomizado com 90 pacientes com DPOC avaliou a repercussão de diferentes PRP durante a exacerbação aguda da doença. Os participantes foram designados aleatoriamente para três grupos: G1 - grupo controle (n=30), G2 - Grupo de exercícios respiratórios e de amplitude de movimento(n=30), ou G3 - Grupo de exercícios de resistência (n=30). Os resultados constataram melhorias clinicamente relevantes em parâmetros respiratórios, capacidade funcional de exercício, dispneia e função pulmonar nos grupos G2 e G3, com melhores resultados nos exercícios de resistência. Ao final concluíram que o PRP adicionado ao tratamento padrão de pacientes com DPOC exacerbada aguda atinge uma melhora maior no estado de saúde do que a prescrição de tratamento médico padrão sozinho.

Há evidências de que o exercício aeróbico melhora o sistema mucociliar por alterara viscosidade do muco nasal, portanto pode ser recomendado como tratamento adjuvante às técnicas de fisioterapia respiratória. Este tipo de exercício aumenta os níveis de mediadores adrenérgicos que contribuem para mudanças na depuração mucociliar durante ou após o exercício.

Sinha et al (2017), em sua pesquisa, verificaram que efetivando treinos aeróbicos com bicicleta durante 30 min, e exercício de força da musculatura respiratória através do Threshold durante 15 min, a amostra alcançou um desenvolvimento na força muscular inspiratória muito maior do que a expiratória.

Gloeckl et al (2018) mostraram que um programa de treinamento aeróbico associado a exercícios de resistência gera melhorias na função pulmonar, capacidade de exercício em pacientes com DPOC de grau II a III. Os autores chegaram à conclusão deque a realização em conjunto de tais exercícios pode retardar o declínio da função respiratória e melhorar a capacidade de exercício nesta população.

No estudo de Kjærgaard et al (2020), pacientes com a doença efetuaram o teste de caminhada e exercícios respiratórios no início do estudo com uma média de 63% das distâncias previstas. Após o treino, os dois programas de reabilitação pulmonar chegaram a resultados expressivos do TC6, constatando os efeitos de treinamento de ambos os programas em melhorar a capacidade funcional dos pacientes. Nolan et al (2019) investigaram o resultado de um programa de reabilitação pulmonar formado por treinos respiratórios e inspiratórios, assim como exercício aeróbico por cerca de 30 min de caminhada, com duração de 1 mês e meio, em um grupo de 38 pacientes com manifestação de DPOC. Nessa pesquisa foi constatada diminuição dos níveis de pressão, essencialmente em pacientes que também apresentavam hipertensão arterial.

Com referência aos parâmetros de frequência cardíaca, monitorada no decorrer de cada exercício, pode-se notar que a mesma sofreu mudanças expressivas. Tal elevação da frequência cardíaca já era um resultado esperado, porque encontra-se absolutamente associado a ausência de condicionamento e com o déficit pulmonar do paciente.

No estudo de Prunera et al (2018) que pesquisou pessoas internadas devido à DPOC, a quantidade de expectoração diminuiu durante toda a internação, sendo esta diminuição bastante evidente no grupo que aplicou o método de ELTGOL. Estas respostas estão em consonância com três pesquisas que inseriram o método de ELTGOL e onde tal prática foi do mesmo modo mais eficiente no transporte de secreções brônquicas. Santos et al (2019) avaliaram o sistema respiratório e a função da musculatura respiratória depois de efetuado um PRP para fortalecimento muscular respiratório. A intervenção foi formada por cerca de 20 sessões, realizada três vezes na semana. Depois da intervenção averiguou-se elevação da PImáx e PEmáx. Depois do PRP constatou-se um desenvolvimento na força muscular respiratória e expansibilidade pulmonar, o que evidencia vantagens para indivíduos acometidos por DPOC, podendo ser inserido na terapêutica destes pacientes. Quanto maior a durabilidade de uma intervenção, excelentes e mais extensos serão os resultados e estima-se que uma durabilidade pequena, por volta de 2 meses, é necessária caso se queira gerar um resultado satisfatório na amostra analisada.

3. CONCLUSÃO

Por meio deste estudo foi possível confirmar as vantagens da reabilitação pulmonar no paciente portador de DPOC, no que concerne à capacidade e resistência respiratória com maior tolerância aos exercícios.

O tratamento ideal nesta população inclui exercícios fisioterapêuticos com o objetivo de diminuir a fraqueza muscular respiratória subjacente à doença. Com base nesses achados, este estudo demonstrou que o treinamento de resistência pode melhorar a força muscular e expressivamente a qualidade de vida desses pacientes.

Sobre os benefícios da VNI em pacientes com DPOC, os resultados demonstraram que a utilização do suporte ventilatório impede danos sobre a resistência ao exercício. E que sua utilização apresenta enormes vantagens, possibilitando uma melhor oxigenação para pacientes hipoxêmicos e diminuição do cansaço da musculatura respiratória/inspiratória, apresentando impactos positivos na capacidade muscular respiratória.

O exercício aeróbico assim como o teste de caminhada e exercícios respiratórios podem desenvolver a função pulmonar, tolerância ao exercício, da forca muscular, diminuição da sensação de dispneia e aumento da capacidade pulmonar do paciente.

Dessa forma, é preciso que sejam efetivadas novas pesquisas que possam investigar quais as melhores intervenções e os melhores métodos para desobstrução brônquica impedindo a exacerbação das secreções e, por conseguinte desenvolver o sistema pulmonar e trocas gasosas, incidindo na diminuição da morbimortalidade relacionadas às doenças respiratórias crônicas.

4. REFERÊNCIAS

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Obs:

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- Publicado em Setembro / 2023