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Use of botulinum toxin in patients with chronic non-progressive encephalopathy: literature review
Trabalho realizado por:
Rosana de Araujo Camargo.
Contato: rosanacamargo2@hotmail.com
Orientadores:
Xisto Sena Passos.
* Professor Doutor em Medicina Tropical pela Universidade Federal de Goiás. Professor Titular do Curso de Fisioterapia da UNIP.
Samara Lamounier Santana Parreira.
* Professora Doutora em Ciências da Saúde pela Universidade de São Paulo. Professora Titular do Curso de Fisioterapia da UNIP.
Resumo
Introdução- A encefalopatia crônica não-progressiva (ECNP) é uma desordem do movimento, do tônus e da postura devido a um defeito ou lesão do cérebro imaturo que interfere na maturação do SNC, podendo desenvolver a espasticidade. O objetivo deste estudo foi analisar os trabalhos publicados a respeito da aplicação da toxina botulínica em pacientes com ECNP, para a diminuição da espasticidade. Metodologia- Foi realizada uma revisão bibliográfica, nas bases de dados eletrônicas SciElo, LILACS, MEDLINE, livros e periódicos científicos nacionais e internacionais, no período de 1998 a 2011. Resultados- Vários estudos demonstram que, a aplicação da toxina botulínica tipo A deve ser associada a um programa fisioterapêutico, sendo iniciado logo após a aplicação. Conclusão- A toxina botulínica tipo A, associada ao tratamento fisioterapêutico, se mostra bastante eficiente no controle da espasticidade e melhora da qualidade de vida de pacientes com ECNP.
Descritores. Toxina Botulínica, Paralisia Cerebral.
Abstract
Introduction- The Chronic non-progressive encephalopathy (CNPE) is a disorder of movement, tone and posture due to a defect or lesion of the immature brain that interferes with the maturation of the CNS, may develop spasticity. The objective of this study was to analyse the literature on the application of botulinum toxin in patients with CNPE, to reduce spasticity. Metodology- It has been performed a literature review, in electronic databases SciELO, LILACS, MEDLINE, books and national and international scientific journals in the period 1998 to 2011. Results- Several studies show that the application of botulinum toxin type A should be associated with a physical therapy program, which started shortly after application. Conclusion- Botulinum toxin type A, associated with physical therapy is an effective method in controlling spasticity and improving quality of life of CNPE patients. Descriptors. Botulinum Toxin, Cerebral Palsy.
Introdução
Bobath definiu a encefalopatia crônica não-progressiva (ECNP) como: “uma desordem do movimento, do tônus e da postura devido a um defeito ou lesão do cérebro imaturo que interfere na maturação do sistema nervoso central (SNC)”. Bobath acrescentou ainda que “a lesão cerebral não é progressiva e provoca debilitação variável na coordenação da ação muscular, com resultante incapacidade da criança em manter posturas e realizar movimentos normais”, considerando-se diferentes níveis de gravidade.
Existem diversas causas de ECNP, sendo responsável qualquer condição que possa trazer a uma anormalidade ao cérebro imaturo. As causas são pré (antes do parto), peri (durante o parto) e pós-natal (do nascimento até três anos de idade) Entre as principais causas pré-natal mais comuns são as DST´s, hipertensão materna e doenças infecciosas materna, como rubéola e toxoplasmose, das causas peri-natal são sofrimento do feto e infecção bacteriana e as causas pós-natal são encefalites e meningites.
A prevalência ECNP é de 2:1000 nascidos vivos nos países desenvolvidos, existe a estimativa de 20.000 novos casos por ano no Brasil3.
Uma das formas de classificação de ECNP foi publicada pelo Comitê da Academia Americana de Paralisia Cerebral, em 1956, considerando os tipos de disfunção motora e a topografia dos prejuízos4. Nessa classificação verifica-se a hipertonia, a hipotonia, tônus flutuante, ataxia e mista.
A forma hipertônica é subdividida em espasticidade e a rigidez, sabendo que a espasticidade, caracteriza-se como disfunção sensório-motora, aumentando o tônus muscular, com aumento dos reflexos profundos, causados pelo excesso de excitabilidade do reflexo de estiramento, desta forma a espasticidade apresenta resistência reduzindo a amplitude de movimento passiva, já a rigidez se manifesta como uma resistência contínua durante um alongamento5. De acordo com a região do comprometimento motor, na forma hipertônica, sendo ela espástica, a ECNP é classificada como quadriparesia, hemiparesia e diparesia.
Os métodos de tratamento aos pacientes com ECNP têm como principal meta diminuir a espasticidade, para possibilitar maior funcionalidade aos membros afetados e diminuir possibilidades de encurtamentos e contraturas. Entre esses vários métodos de tratamento utilizados para diminuir a espasticidade podemos citar a Toxina Botulínica tipo A (TBA).
O objetivo deste estudo foi analisar e discutir os trabalhos publicados a respeito da aplicação da toxina botulínica em pacientes com ECNP.
Revisão da Literatura
A ECNP apresenta como complicação a espasticidade, assim como inúmeras doenças do sistema nervoso central (SNC), sendo definida como uma disfunção do sistema sensório-motor que provoca aumento do tônus muscular, dependendo da velocidade, com exacerbação dos reflexos profundos decorrentes da excitabilidade do reflexo de estiramento, apresentando também maior resistência no início do arco de movimento e diminuindo rapidamente.
A espasticidade é uma complicação gerada por uma lesão no SNC, que provoca aumento do tônus muscular e exacerbação dos reflexos devido ao aumento da sensibilidade do fuso muscular, envolvendo os motoneurônios alfa e gama, interneurônios da medula espinhal e vias aferentes e eferentes, o que gera a teoria do aumento do tônus muscular, provocando alteração no mecanismo inibitório supra-espinhal do reflexo miotático e como resultado de lesões comprometendo as vias mediadoras de influências supra-espinhais sobre a medula espinhal, devido à perda da influência inibitória supra-espinhal aumentará a excitabilidade dos neurônios e dos moto-neurônios8,10.
Após a definição da espasticidade, a mesma é associada com à síndrome do neurônio motor superior, tendo a presença de fraqueza muscular, hiperreflexia profunda e presença de reflexos cutâneo-musculares patológicos, como sinal de Babinsk. Portanto, a espasticidade impede a movimentação de alguns músculos ou grupamentos musculares, podendo ser mais comum em membros superiores que em membros inferiores. Nos membros superiores a espasticidade é predominante nos músculos flexores, mantendo-os em adução e rotação interna do ombro, flexão do cotovelo, pronação do punho e flexão dos dedos; nos membros inferiores, predomina nos extensores, com extensão e rotação interna do quadril, extensão do joelho, com flexão plantar e inversão do pé9.
A espasticidade ainda é classificação em quadriparesia, hemiparesia e diparesia. Sendo a quadriparesia o comprometimento dos quatro membros e tronco; a hemiparesia é o déficit motor e espasticidade unilateral atingindo membros contralaterais ao lado do hemisfério cerebral afetado; e a diparesia é o acometimento bilateral dos membros inferiores.
A avaliação da espasticidade se dá através de escalas, podendo também ser utilizadas manobras semiológicas como critério de caracterização dos grupos musculares.
Para o tratamento da espasticidade diversos procedimentos terapêuticos podem ser incluídos, assim como os tratamentos medicamentosos, fisioterápicos, cirúrgicos, fenol, toxina botulínica9. Entre os tratamentos citados, destaca-se a utilização da toxina botulínica.
A toxina botulínica tipo A (TBA) começou a ter uso clínico no começo de 1980, e atualmente tem sido muito aceita e utilizada como tratamento de espasticidade ECNP e em desordens envolvendo contração muscular inadequada, pelo fato de ter se mostrado eficaz e segura no tratamento e de não apresentar grandes efeitos colaterais e contra-indicações, possibilitando um quadro clínico bastante favorável ao paciente.
A TBA é uma neurotoxina produzida por uma bactéria anaeróbica, o Clostridium Botulinum, indicada para o tratamento de espasticidade. Essa neurotoxina é aplicada em forma injeções intramuscular, sendo administradas no ponto motor dos músculos. Essa substância atua impedindo a liberação de acetilcolina (Ach) na fenda pré-sináptica, acarretando um bloqueio muscular temporário. Assim que a desnervação acontece, inicia-se o rebrotamento da terminação pré-sináptica do nervo colinérgico, que estará completo em alguns meses com o restabelecimento do mecanismo de transmissão da acetilcolina.
Segundo Potasz (2010), duas formulações de TBA foram aprovadas até agora para o uso em humanos - Botox® e Dysport®, que diferem em composição e propriedades farmacológicas, portanto o tempo de início do seu efeito bem como a sua intensidade variam com relação à droga usada. Já com relação ao tempo de duração média do efeito, os autores relatam de 3 a 6 meses. A ação da TBA, tem o raio de 3 centímetros em média (entre 2 e 4 cm), a partir do ponto de injeção.
Assim, o bloqueio químico gerado pela TBA reduz a atividade neural excessiva tanto em musculaturas tônicas quanto fásicas, melhorando a amplitude passiva e ativa dos movimentos e alívio de espasmos dolorosos.
Entretanto, apenas a redução da espasticidade não acarreta a aquisição de função, sendo necessário associar a um programa fisioterapêutico de treinamento funcional para que ocorra o aprendizado motor. De acordo com Lambert et al., diversas técnicas fisioterapêuticas podem ser utilizadas para tal.
Alguns autores, após terem realizado estudos com pacientes com ECNP, concluíram que a aplicação de TBA associada à fisioterapia, obteve grande eficácia na diminuição da espasticidade, facilitando as atividades funcionais.
Silva Jr, et al., realizaram um estudo retrospectivo com pacientes com ECNP diparéticos submetidos aplicação de TBA na musculatura da panturrilha associada ao tratamento fisioterapêutico. Nesse estudo houve um valor significante da melhora no grau de dorsiflexão de tornozelos, equinismo, com isso facilitando a utilização das órteses.
Franco (2006) e Sposito (2010) ressaltam que o uso da TBA associada à terapia física além de promover a redução de encurtamentos e contraturas, possibilita também alterações biomecânicas nos músculos através de fortalecimento e alongamento, permitindo o fortalecimento dos músculos antagonistas aos injetados, restaurando assim o equilíbrio entre eles e possibilitando a aquisição de novos padrões funcionais.
Com a redução da espasticidade, além de possibilitar ao fisioterapeuta uma otimização do tratamento com melhora da funcionalidade, permite também um melhor cuidado e higiene do paciente, melhora do seu posicionamento para prevenção de escaras e facilitação do uso de órteses.
Apesar do benefício observado da TBA, o acesso ainda é dificultado devido ao alto custo do medicamento. A maioria dos pacientes depende do Sistema Único Saúde (SUS) para terem os benefícios de tal tratamento.
A aplicação da TBA pode apresentar como reações adversas o aparecimento de reações cutâneas acompanhadas de dor no local da aplicação e paresia na musculatura próxima ao bloqueio. Como contra-indicações relativas são mencionadas o uso de antibióticos aminoglicosídeos, afecções da junção neuromuscular, doenças do motoneurônio, gravidez e lactação.
Discussão
Há consenso na literatura que a espasticidade é definida como uma desordem motora que acarreta o aumento da resistência muscular durante a mobilização passiva, aumento dos reflexos profundos, dependendo da velocidade, considerada um fator limitante do movimento normal.
Alguns autores desenvolveram estudos nos quais a espasticidade se associa a síndrome do neurônio motor superior, resultando em fraqueza muscular, hiperreflexia e presença de reflexos patológicos, o que pode afetar a qualidade de vida diária do paciente com ECNP.
Houve um consenso em relação às literaturas pesquisadas, quanto aos benefícios da TBA, pois as mesmas citaram que os benefícios são: reduzir a espasticidade, melhorar a mobilidade funcional, manter a ADM das articulações, no padrão de marchar, no treino funcional, melhora na destreza, nas atividades diárias, na função motora, facilitar o alongamento e na utilização de órteses, quando associada ao tratamento fisioterapêutico, porém Teles e Mello (2011), em sua revisão bibliográfica, conclui que não é garantida a eficácia total na redução da espasticidade em pacientes com ECNP, na aplicação da TBA isoladamente, ou seja, não tendo o tratamento fisioterápico após a aplicada da TBA.
O autor Rotta, em 2002, cita que existem vários bloqueadores químicos, como o álcool, fenol, TBA e anestésicos, para a espasticidade, porém o autor também cita que atualmente, o uso da TBA, em alguns casos, tem se mostrado com grande eficácia na prevenção e tratamento de deformidades secundárias a espasticidade, melhorando a qualidade de vida dos pacientes com ECNP.
Bernardi et al. (2010), em uma pesquisa com um paciente com ECNP, utilizou a aplicação de TBA combinada ao fenol, sendo associada ao tratamento fisioterapêutico. Nesse estudo foram avaliado GMFM (Sistema de Classificação da Função Motora Grossa), a ADM através da goniometria e o grau de espasticidade. Ao final dessa pesquisa foi observado um aumento dos escores do GMFM, ocorrendo também um aumento na ADM passiva, porém não sendo observado melhora significativa no grau de espasticidade.
Em estudos da literatura são encontrados como contra-indicações, o uso de antibióticos, do grupo dos aminiglicosídeos, afecções da junção neuromuscular e doenças do motoneurônio, gravidez e lactação, em uma das literaturas encontradas, é citado que não há contra-indicação em relação à aplicação da TBA, havendo somente precauções a serem tomadas, entrando assim em controvérsia em relação aos demais estudos.
Apesar de haver divergências na metodologia utilizada pelos estudos a respeito do uso da TBA de forma associada a outros agentes farmacológicos ou com relação ao plano de tratamento fisioterápico utilizado, a literatura demonstra que atualmente, a TBA tem sido vista por vários autores como um significante bloqueador químico para o tratamento da espasticidade, sendo uma técnica segura e eficaz para o seu controle.
Conclusão
Através dessa revisão bibliográfica pode-se concluir que, a TBA é atualmente uma técnica segura com grande eficácia, e quando associada à fisioterapia, se mostra bastante eficiente no controle da espasticidade de pacientes com ECNP e na melhora da qualidade de vida destes pacientes.
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Obs:
- Todo crédito e responsabilidade do conteúdo são de sua autora.
- Publicado em 17/11/2011.
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